Reajustabilidad de plan de salud - Arbitrariedad - 10/11/05 - Rol Nº 4886-05

Santiago, diez de noviembre del año dos mil cinco. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de su fundamento quinto, que se elimina. Y teniendo en su lugar y, además, presente: 1º) Que el espíritu o razón de ser del artículo 38 de la Ley 18.993, que permite a las Isapre adecuar los precios de los planes de salud en cuanto a las prestaciones convenidas, la naturaleza y monto de dichos beneficios, ha de entenderse que admite que su facultad exige una razonabilidad en sus motivos; esto es, que la revisión responda a una variación de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. No obstante, no puede considerarse suficiente causa de revisión la simple indexación de los referidos precios, por cuanto para tal fin el pago de los planes se conviene normalmente en unidades reajustables que permiten mantener la equivalencia entre ellos y los costos de la Isapre; de manera que la alteración del valor de las prestaciones médicas ha de provenir de la introducción de nuevos tratamientos o tecnologías aplicadas, que modifiquen sustancialmente las respectivas prestaciones. Así entonces, el afiliado que desee mantener la cobertura de una prestación cuyo costo ha sido significativamente modificado y es, en consecuencia, mayor que el previsto al contratar el plan, podrá optar por mantenerlo, en las condiciones señaladas en dicha norma legal; 2º) Que la interpretación restrictiva de los motivos que justifican una revisión objetiva, resulta avalada por la naturaleza privada de los contratos de salud, a los que es aplicable el artículo 1545 del Código Civil, y a que hace excepción el artículo 38 ya citado, y es este carácter extraordinario de la facultad de la Isapre lo que lleva a su aplicación restringida, con el objeto de evitar su abuso, atendida la especial situación en que se encuentran los afiliados a un plan, frente a la referida Institución, a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de la contratación. De este modo, se salvaguardan los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a sustanciales variaciones de sus costos operativos, pero se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan; 3º) Que de lo dicho queda en claro que la facultad revisora de la Isapre, en lo que a la reajustabilidad del plan de salud se refiere, debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenómenos inflacionarios, que carecen de significación en atención a la reajustabilidad automática las cotizaciones; y es del caso que la recurrida no ha invocado razones suficientes para revisar las condiciones generales y particulares del plan al que se acogió el actor, de lo que se sigue que dicha actuación de la Isapre, si bien enmarcada en la ley, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la referida facultad, ya que no se fundó en un cambio de las condiciones que se requieren para ello; 4º) Que de lo expuesto se puede colegir que la Isapre recurrida actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan del actor y proponer las modificaciones indicadas en su comunicación de fojas 1, ya que procedió a ellas sin que se hubiesen producido las variaciones antes anotadas, arbitrariedad que afectó dir ectamente el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva su patrimonio, al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su plan de salud; 5º) Que acorde con lo que se ha expuesto, el recurso, en lo que dice relación con el reajuste por un aumento no previsto en los costos de las prestaciones médicas, debe ser acogido, por las razones consignadas en los motivos que preceden; 6º) Que distinta es la situación en lo que se refiere a la actualización del denominado Factor de Riesgo, que dice relación, a su vez, con la variación de las edades de los beneficiarios, que es un motivo adicional invocado por la recurrida como causa por la que se puede variar el precio del plan de salud. En efecto, ello se encuentra regulado en el artículo 38 de la Ley Nº18.933 y en el artículo 8.2.2 del Contrato de Salud agregado a fojas 37 y, en la especie, aparece del mérito de los antecedentes que la recurrida ajustó su actuar a dichas normas legales y contractuales, según quedó establecido en el fallo de primer grado; 7º) Que, en efecto, en el caso de que se trata, ha concurrido respecto del afiliado Hugo Ernesto Villar Cisternas la causal de variación del precio del plan de salud, derivado del aumento de la edad de éste, circunstancia prevista en la tabla de factores de dicho cotizante; de modo que la conducta de la Isapre recurrida, en lo que dice relación con esta causal de aumento de precio, se ha ajustado a la ley y al contrato, por lo que ésta no resulta ser ilegal ni arbitraria en este aspecto. Se confirma, la sentencia de uno de septiembre último, escrita a fojas 81. Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo de la Ministra Srta. Morales. Rol Nº4.886-2.005. Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Urbano Marín, Sr. Jorge Medina, Sr. Milton Juica y Srta. María Antonia Morales; y el Abogado Integrante Sr. Fernando Castro. No firman los Sres. Juica y Castro, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar en comisión de servicios el primero, y ausente el segundo. Autorizado por el Secretario Sr. C arlos Meneses Pizarro.