Auge - Enfermedades catastróficas - Isapre rechaza - Oportunidad para exigir beneficio - 6 julio 2006

Santiago, seis de julio del año dos mil seis.

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus considerandos cuarto a noveno, ambos inclusive, que se eliminan. Y se tiene en su lugar y, además, presente:

1º) Que la acción de protección requiere la existencia de un acto u omisión ilegal lo que significa que ha de ser contrario a la ley- o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la presentación y, ciertamente, motivar el acogimiento de una acción de la naturaleza indicada;

2º) Que a fs.4 comparece Adolfo Armanet Bernales en representación de Herbi Eduardo Soto Peña, deduciendo la presente acción, en contra de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., por haber rechazado el beneficio denominado Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas por la hospitalización en la Clínica Alemana de Temuco de doña María Cristina Galindo Bastidas, cónyuge de Herbi Soto, quien ingresó a dicho centro asistencial el 12 de junio del año 2005 afectada por una urgencia con riesgo vital, donde permaneció cinco días internada en la UCI. Señala el recurrente que ya había empezado a regir la Ley AUGE, razón por la cual no era necesario dar aviso a la Isapre dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes, para que ésta cubra los gastos correspondientes, explicando que en este caso el beneficiario se encontraba médicamente impedido de dar aviso, atendida la gravedad de su estado. La decisión adoptada por la Isapre recurrida- continúa- constituye una actuación arbitraria que atenta contra el derecho a la vida, la igualdad ante la ley, contra el sistema de salud establecido en la ley, y contra el derecho de propiedad que la recurrente tiene sobre su plan de salud, que comprende el Beneficio denominado Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Agrega que tal decisión es además ilegal, desde que niega una cobertura que la recurrida debe entregar por cumplir el recurrente con los requisitos para ello;

3º) Que el actor acepta que no dio aviso a la Isapre recurrida dentro de las 48 hrs. de ocurrido el evento que generó los gastos que se pretende financie la recurrida, otorgando para este efecto el beneficio de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas; argumentando para ello que no era necesario hacerlo porque ya había entrado a regir la Ley Auge. Tampoco discute que todos los demás beneficios de su Plan de Salud, incluido su Plan Complementario de Salud, le fueron pagados, como lo sostuvo la recurrida al informar, a fs. 25, y se desprende del documento agregado a fs. 1, pero reclama que las prestaciones se extiendan al 100% de la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastrófica (CAEC);

4º) Que, de la lectura de los artículos 11 y 23 de la Ley Nº19.996 que establece el Régimen General de Garantías de Salud, conocida como LEY AUGE, se colige que respecto a las Garantías Explicitas de Salud (GES), éstas entrarán en vigencia el primer día del sexto mes siguiente a la publicación del Decreto Supremo del Ministerio de Salud, reglamentario de dichas garantías. Por su parte, el D.S. Nº170 del Ministerio de Salud, promulgado el 26 de noviembre de 2004, que aprobó las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud, fue publicado el 28 de enero del año 2005, lo que significa que el beneficio que pretende la recurrente, amparado en la Ley AUGE, no existía a la fecha en que ocurrió el evento que le sirve de sustento (hospitalización en la Clínica Alemana de esta ciudad, entre el 12 y el 28 de Junio de 2005), porque ese derecho sólo se podía reclamar por los eventos que ocurrieren después del 1º de Julio de 2005 . No obsta a lo anterior que la petición de Cobertura de aquel evento se hubiere hecho el 8 de Julio del referido año, porque no es la fecha de petici ón de cobertura que rige el acto, sino la fecha en que este ocurrió;

5º) Que si se considera que lo pedido es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y no la cobertura GES de la Ley Auge, corresponde examinar si se cumplen las exigencias legales para su procedencia, reguladas por la Circular Nº 59 de la Superintendencia de ISAPRES, de fecha 29 de Febrero de 2000, que rigió hasta la medianoche del 30 de Junio de 2005, donde no se contempla la Atención de Urgencia, y, desde Julio de 2005 por las Nuevas Condiciones de Cobertura, reguladas por la Circular IF/Nº7, donde sí se contempla y cubre las Atenciones de Urgencia. Además es necesario tener presente que esta Cobertura Adicional puede llegar a cubrir el 100% en atenciones de alto costo, hospitalario o ambulatorio, siempre que se cumplan las exigencias legales y reglamentarias;

6º) Que el instrumento que regula la procedencia de la cobertura de 100% que requiere el recurrente, es el anexo "Condiciones de Cobertura para Enfermedades Catastróficas", que se acompañó a la Circular Nº59, adjunto en el sobre con documentos acompañados por la recurrida. En esas Condiciones para el CAEC, se señala en el Art.1º que ese beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura del Plan de Salud del afiliado, siempre que se opte por una atención en la Red Cerrada de Atención Médica, "la RED" podrá cubrir el 100% de una enfermedad catastrófica; pero el afiliado puede optar entre la RED o el sistema de su contrato de salud y en tal caso no tiene esa cobertura adicional. Se entiende por Enfermedad Catastrófica, Art.2º letra d), toda enfermedad que represente para el beneficiario copagos superiores al deducible establecido en la letra f) del mismo artículo; luego regula qué es el Deducible y el Monto del Deducible (letras e) y f) del mismo Art.), agregando que éste se va acumulando durante dos años, al término de los cuales caduca ese Deducible y se comienza a juntar uno nuevo;

7º) Que el Art.3º de esas "Condiciones" regula el acceso al beneficio de Enfermedades Catastróficas, para lo cual el afiliado debe solicitar su ingreso a la RED y pedir a la Isapre la designación del prestador correspondiente y desde ese momento comienza el cómputo de los copagos para calcular el deducible, y sólo una vez completa do el deducible correspondiente comienza a operar la cobertura adicional;

8º) Que la Circular IF/Nº 7, dictada el 1 de julio de 2005 por el Intendente de Fondos de Seguros Previsionales de Salud, impartió instrucciones sobre las nuevas condiciones de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas en Chile y complementó la circular 59 a que antes se ha hecho mención. Por su parte, la Isapre notificó al recurrente con fecha treinta de mayo del año pasado, de la incorporación, a partir del 1º de julio del año 2005, a su contrato de salud de las Garantías Explícitas en Salud, adjuntándole las nuevas "Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile", que regirían desde la fecha antes indicada, las que se acompañaron al recurso;

9º) Que de la lectura de la solicitud formulada por Carolina Soto Galindo acerca de la incorporación al seguro catastrófico a María Cristina Galindo Bastías, acompañada al recurso, aparece que ésta fue realizada recién el día 8 de julio del año 2005, en tanto que la paciente indicada fue dada de alta de la Clínica Alemana de Temuco el día 28 de junio de ese año, centro hospitalario al que ingresó el día 12 de ese mismo mes y año, según lo afirma el propio recurrente, no cumpliéndose entonces las condiciones de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas en Chile, anexadas a la circular 59 antes señalada, aplicables en este caso, desde que las nuevas condiciones de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas en Chile, que recién contempla la atención de urgencia, comenzaron a regir a partir del 1º de julio del año 2005, fecha en que doña Cristina Galindo ya había sido dada de alta. Sin perjuicio de lo anterior, cabe señalar que, en todo caso, de estimarse que son las nuevas condiciones las aplicables, éstas supeditan el otorgamiento del beneficio adicional, en el caso de la hospitalización en un prestador ajeno a la red de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, al cumplimiento en forma copulativa de las siguientes condiciones: el beneficiario o su representante deberá solicitar a la Isapre el ingreso a la RED CAEC; que el médico tratante autorice el traslado; la Isapre, dentro de los dos días hábiles siguientes a la solicitud debe derivar al pacien te a un prestador de la RED CAEC; y el paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones que se indican. Mientras no se cumplan esas condiciones, el paciente gozará sólo de los beneficios de su Plan Complementario de Salud, sin perjuicio de los beneficios de la Ley Nº18.933, art. 22. Sólo en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el traslado será parte de la cobertura y la Isapre designará el prestador de la RED que realizará el traslado. Cumplidas las exigencias anteriores y desde la fecha que el paciente ingrese a la RED del prestador CAEC, en el tipo de habitación definida, se iniciará la cobertura y el cómputo del deducible; y sólo en este caso los copagos derivados de la atención de urgencia, en el prestador ajeno a la RED CAEC, se computarán para el cálculo del deducible de ese beneficio, requisitos que tampoco cumplió la parte recurrente;

10º) Que, de lo anteriormente expuesto, aparece que no se acreditó la existencia de algún acto arbitrario o ilegal de la recurrida, toda vez que ésta al rechazar la solicitud de incorporación al seguro catastrófico que se hiciera respecto de María Cristina Galindo Bastías, obró de acuerdo a la normativa e instrucciones vigentes a la época de la ocurrencia de los hechos que motivaron el recurso, por lo que éste no puede prosperar y debe ser desestimado.

En conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte, sobre tramitación del recurso de protección, se revoca la sentencia apelada, de veinte de abril último, escrita a fs.100, y se declara que se rechaza el recurso de protección interpuesto en lo principal de la presentación de fs.14. Regístrese y devuélvase con sus agregados. Redacción a cargo del Ministro Sr. Juica. Rol Nº 2038-06. Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Ricardo Gálvez, Sr. Milton Juica, Srta. María Antonia Morales, Sr. Adalis Oyarzún; y el Abogado Integrante Sr. José Fernández. Autorizado por la Secretaria Subrogant e Sra. Carola A. Herrera.

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ADVERTENCIA: si se trata de un fallo de Corte de Apelaciones, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial.

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AGUILA, ULLOA & CIA. - Abogados en Puerto Montt, Chile.

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