Santiago, treinta de septiembre de dos mil cinco.
Vistos y considerando:
1º Que a fojas 1, Francisco José Mayné de Reyna, pensionado, domiciliado en calle 7 norte 585, departamento 14-C, de la ciudad de Viña del Mar, recurre de protección en su favor, en contra de ING Salud Isapre S.A., representada por su gerente general Francisco de La Fuente Allende, ingeniero comercial, ambos domiciliados en Avenida Suecia Nº211, de la comuna de Providencia, Santiago, por el acto ilegal y arbitrario cometido por la Isapre al adecuar el Plan de Salud que mantiene vigente con dicha institución, denominado Marina 1 Especial MR01E18, alzándole injustificadamente el precio del referido Plan, contratado en septiembre de 2003, de 9,52 a 15, 57 Unidades de Fomento, lo que representa un reajuste de un 60%. Agrega que se han esgrimido dos razones para el alza: un cambio en el factor por sexo y edad de su contrato, lo que no se ajustaría a la verdad, ya que de acuerdo a las edades suya y de su cónyuge, beneficiaria de su contrato, no procede ninguna variación del antedicho factor, y el aumento en el costo de las prestaciones médicas, lo que en ningún caso podría llegar a más del 60% en 12 meses, por lo que ese argumento tampoco es veraz. Estima que este acto de la Isapre constituye una privación y per turbación en el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales que el artículo 19 de la Constitución Política del Estado consagra en el número 24, referido al derecho de propiedad y en el Nº9, consistente en el derecho a elegir el sistema de salud, estatal o privado. La violación del derecho de propiedad sobre su contrato de salud se produce puesto que el referido aumento del costo de su plan implica una disminución efectiva y concreta de su patrimonio y que cualquiera de los planes alternativos ofrecidos le provocaría un detrimento serio en su patrimonio, ya que son de rango muy inferior al Plan que actualmente tiene. El acto ilegal y arbitrario de la Isapre también violaría su derecho a escoger un sistema de salud, ya que en el evento que no acepte solventar los nuevos valores, puede producirse el efecto de obligársele a afiliarse al sistema estatal de Fonasa, pues debido a su avanzada edad y a las enfermedades preexistentes de su cónyuge, ninguna otra Isapre estaría dispuesta a contratar con él aún en condiciones más desventajosas, por lo que se considera un cotizante cautivo, al cual se le ha perturbado su derecho a elegir libremente el sistema de salud al cual desee acogerse. Solicita que se acoja el recurso dejando sin efecto la adecuación del contrato de salud practicado por la recurrida y ordenando que se mantenga su Plan actual, sin modificaciones en su precio y beneficios. Pide expresamente que la recurrida sea condenada en costas, debido a que sin el ejercicio de esta acción cautelar, le resultaría imposible el restablecimiento del precio y beneficios de plan de salud. Solicita, asimismo, que se decrete orden de no innovar mientras se tramita el recurso, para que la Isapre le mantenga el Plan de salud en las condiciones actuales y con su mismo precio, la que fue concedida a fojas 17.
2º) Que a fojas 43 el recurrido evacúa el informe que le fue requerido, solicitando que el recurso sea rechazado en todas sus partes por improcedente, ya que no ha mediado acción u omisión arbitraria o ilegal de ING que prive o amenace derecho constitucional alguno del recurrente. La recurrida sostiene que a la Isapre le asiste el derecho legal de revisar y adecuar las condiciones del contrato de salud de sus afiliados, una vez al año, en el mes de suscripción del contrato, por cuanto así lo establece el artículo 38, inciso 3º de la ley 18.933. Que, por otra parte, esta facultad legal ha sido regulada por la Superintendencia de Isapres hoy Superintendencia de Salud mediante la Circular Nº36, del 12 de abril de 2002, estableciendo que la Isapre, al ejercer la facultad de adecuar los contratos, debe ofrecer al afiliado planes alternativos en condiciones equivalentes. Por último, agrega que se trata de una facultad que también está estipulada en el contrato de salud que el recurrente celebró con la Isapre, lo cual le permite la revisión del Plan, ya sea en su precio o beneficios. Señala que la adecuación del contrato del recurrente consistió en una adecuación de beneficios, en virtud de la cual se le propuso cambiar el plan de salud MR01E18, a uno nuevo denominado MR10DE7090, por una cotización mensual de 8,8 UF. Que en cumplimiento de la normativa vigente, se le ofreció como plan alternativo la mantención de los beneficios de su plan actual, con una nueva cotización de 15,57 UF. Ello sin perjuicio de poder cambiarse a otro plan de salud, dentro de la gama ofrecida por la Isapre, que mejor le acomode a sus necesidades, como puede ser el ILF08A7090, que le permite mantener un precio base similar al de su actual plan. La Isapre sostiene que la antedicha adecuación se encuentra justificada ya que en el período junio 2003 mayo 2004 se ha producido un aumento en los costos de las prestaciones médicas, lo que se traduce en un mayor gasto total por beneficiario para el conjunto de planes en que se inserta el plan MR01E18 del recurrente. Agrega que la siniestralidad asociada a la familia de planes que integra el recurrente se ha visto aumentada considerablemente, tanto en razón de la frecuencia de uso de las prestaciones más habituales, como por haber una mayor morosidad en el pago de cotizaciones. Nada dice sobre un eventual cambio de tramo en la tabla de factores por sexo y edad. Por las razones anteriores, la Isapre concluye que no ha realizado ningún acto ilegal ni arbitrario, ya que se ha limitado a ejercer la facultad de adecuar el contrato de salud del recurrente, ajustándose a lo establecido en la ley 18.933, en la Circular 36 y en el contrato. Que en lo formal, la comunicación se realizó en la forma y dentro de los plazos exigidos. Y que, por lo dicho, la adecuación se encuentra plenamente justificada y no se ha vulnerado ningún derecho constitucional, como sostiene la recurrente.
3º Que de acuerdo a los antecedentes que obran en autos, la Isapre practicó una adecuación del contrato de salud del recurrente consistente en la modificación de los beneficios y el precio del plan de salud, ofreciéndole la alternativa de mantener los beneficios de su plan actual a un precio de 15,57 UF, u optar por otro con un precio base similar al de actual plan de salud.
4º Que corresponde, pues, analizar si la actuación de ING Salud S.A. al adecuar el contrato de salud de la recurrente en los términos ya señalados, ha sido arbitraria o ilegal y si con ello ha vulnerado alguno de los derechos fundamentales invocados por el recurrente.
5º Que, efectivamente, el artículo 38 de la ley 18.933 faculta a las Isapres para revisar anualmente los contratos de salud de sus afiliados, pudiendo adecuar los precios, las prestaciones convenidas y la naturaleza y monto de los beneficios de los planes de salud contratados, por lo que el ejercicio de ese derecho por parte de la Isapre no puede ser calificado como ilegal. No obstante, dicha facultad debe ejercerse con la debida prudencia y justificación, tanto por tratarse de una facultad excepcional de revisión unilateral de un contrato, cuanto porque su fundamento dice relación con la necesidad de establecer un mecanismo que permita corregir la inestabilidad propia de este tipo de convenciones, por las imprevisibles variaciones que pueden producirse en el costo de las prestaciones médicas, sin perjuicio de los cambios que pudieran afectar a la economía nacional. Que la razonabilidad y prudencia que se exige en el ejercicio de la facultad analizada, se fundamenta, por otra parte, en el sentido y alcance que ha de adjudicarse a la misma. En efecto, las expresiones utilizadas en el artículo 38 de la ley 18.933, que autorizan a revisar el contrato y adecuar su precio u otros elementos del contrato, deben ser entendidas en su sentido natural y obvio y en el contexto de un sistema de salud previsional, no de un contrato de seguros privado, lo que implica que la actuación de la Isapre debe estar dirigida a hacer ajustes y acomodaciones para corregir o enmendar determinados aspectos del contrato y en ni ngún caso a introducir cambios fundamentales que le afecten en su esencia.
6º Que atendido lo señalado y para evitar que el ejercicio de la facultad obedezca a un mero capricho de la Isapre, ésta debe dar al afiliado debida cuenta de las razones que justifican la adecuación de su contrato de salud, esto es, de las circunstancias concretas que inciden en los costos médicos y la forma en que ello impacta en la ejecución del plan de salud contratado, atendidas las previsiones que, razonablemente, debió haber hecho la Institución para cumplir con lo pactado.
7º Que en la carta de adecuación del plan de salud enviada al recurrente, que rola a fojas 40, ING Salud Isapre S.A. no justifica los cambios introducidos en el contrato, sino que se limita a señalar que se ha producido un aumento en los costos de las prestaciones médicas que se traduce en un mayor gasto total por beneficiario, lo que constituye una explicación genérica e imposible de verificar, que evidencia que la mencionada adecuación carece de la debida justificación, si se tiene presente, además, las condiciones de estabilidad y control inflacionario que mantiene el país. Por otra parte, no especifica de qué forma se habría producido el cambio de tramo en la tabla de factores, ni en qué medida eso habría incidido en el alza del precio.
8º Que, en este contexto, y al no entregar las razones que fundamentan la adecuación unilateral practicada, la Isapre ha incurrido en un proceder arbitrario, toda vez que la facultad que excepcionalmente le otorga el artículo 38 de la ley 18.933, exige que ésta sea ejercitada con razonabilidad y ponderación.
9º Que la forma en que la Isapre ha ejercido la facultad de adecuar el contrato de salud, en el caso de autos, vulnera el derecho a elegir el sistema de salud a que el afiliado desea acogerse, consagrado en el artículo 19 Nº9, inciso final de la Constitución Política del Estado, por cuanto el progresivo reajuste practicado en el precio del plan de salud del afiliado, se hace insoportable para él, que en su condición de pensionado, de 73 años, con su cónyuge de 69 años como beneficiaria, cargando enfermedades preexistentes, no tendrá más remedio que cambiarse del sistema privado de salud al sistema público, ya que en tales condiciones es un hecho cierto que ninguna otra entidad de salud previsional contratará con ellos.
10º Que el aumento del precio en un 60%, como condición para mantener los actuales beneficios de su plan de salud, o la sustitución del plan vigente por otro que otorga menores beneficios - alternativas básicas que le ofrece la Isapre - afecta el derecho de propiedad que sobre su contrato de salud posee el afiliado, ocasionándole un menoscabo en su patrimonio, derecho que se encuentra garantizado en la Constitución Política en su artículo 19 N24.
Por estas consideraciones y de acuerdo con las disposiciones legales citadas, artículo 20 de la Constitución Política del Estado y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre tramitación y fallo del recurso de protección, se acoge el recurso deducido a fojas 1 y se declara que se deja sin efecto la adecuación practicada por ING Salud Isapre S.A. al plan de salud del recurrente, debiendo mantenerse el plan de salud Marina 1 Especial MR01E18, sin modificaciones y con el precio de 9,52 UF mensuales, sin costas.
Regístrese y en su oportunidad archívese. Redactó la abogado integrante señora Muñoz. Nº 5.386 -2005.
Pronunciada por la Tercera sala de esta Corte de Apelaciones de Santiago, integrada por el Ministro Juan González Zúñiga, el Ministro Juan Manuel Muñoz Pardo y la abogado integrante Andrea Muñoz Sánchez.
Vistos y considerando:
1º Que a fojas 1, Francisco José Mayné de Reyna, pensionado, domiciliado en calle 7 norte 585, departamento 14-C, de la ciudad de Viña del Mar, recurre de protección en su favor, en contra de ING Salud Isapre S.A., representada por su gerente general Francisco de La Fuente Allende, ingeniero comercial, ambos domiciliados en Avenida Suecia Nº211, de la comuna de Providencia, Santiago, por el acto ilegal y arbitrario cometido por la Isapre al adecuar el Plan de Salud que mantiene vigente con dicha institución, denominado Marina 1 Especial MR01E18, alzándole injustificadamente el precio del referido Plan, contratado en septiembre de 2003, de 9,52 a 15, 57 Unidades de Fomento, lo que representa un reajuste de un 60%. Agrega que se han esgrimido dos razones para el alza: un cambio en el factor por sexo y edad de su contrato, lo que no se ajustaría a la verdad, ya que de acuerdo a las edades suya y de su cónyuge, beneficiaria de su contrato, no procede ninguna variación del antedicho factor, y el aumento en el costo de las prestaciones médicas, lo que en ningún caso podría llegar a más del 60% en 12 meses, por lo que ese argumento tampoco es veraz. Estima que este acto de la Isapre constituye una privación y per turbación en el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales que el artículo 19 de la Constitución Política del Estado consagra en el número 24, referido al derecho de propiedad y en el Nº9, consistente en el derecho a elegir el sistema de salud, estatal o privado. La violación del derecho de propiedad sobre su contrato de salud se produce puesto que el referido aumento del costo de su plan implica una disminución efectiva y concreta de su patrimonio y que cualquiera de los planes alternativos ofrecidos le provocaría un detrimento serio en su patrimonio, ya que son de rango muy inferior al Plan que actualmente tiene. El acto ilegal y arbitrario de la Isapre también violaría su derecho a escoger un sistema de salud, ya que en el evento que no acepte solventar los nuevos valores, puede producirse el efecto de obligársele a afiliarse al sistema estatal de Fonasa, pues debido a su avanzada edad y a las enfermedades preexistentes de su cónyuge, ninguna otra Isapre estaría dispuesta a contratar con él aún en condiciones más desventajosas, por lo que se considera un cotizante cautivo, al cual se le ha perturbado su derecho a elegir libremente el sistema de salud al cual desee acogerse. Solicita que se acoja el recurso dejando sin efecto la adecuación del contrato de salud practicado por la recurrida y ordenando que se mantenga su Plan actual, sin modificaciones en su precio y beneficios. Pide expresamente que la recurrida sea condenada en costas, debido a que sin el ejercicio de esta acción cautelar, le resultaría imposible el restablecimiento del precio y beneficios de plan de salud. Solicita, asimismo, que se decrete orden de no innovar mientras se tramita el recurso, para que la Isapre le mantenga el Plan de salud en las condiciones actuales y con su mismo precio, la que fue concedida a fojas 17.
2º) Que a fojas 43 el recurrido evacúa el informe que le fue requerido, solicitando que el recurso sea rechazado en todas sus partes por improcedente, ya que no ha mediado acción u omisión arbitraria o ilegal de ING que prive o amenace derecho constitucional alguno del recurrente. La recurrida sostiene que a la Isapre le asiste el derecho legal de revisar y adecuar las condiciones del contrato de salud de sus afiliados, una vez al año, en el mes de suscripción del contrato, por cuanto así lo establece el artículo 38, inciso 3º de la ley 18.933. Que, por otra parte, esta facultad legal ha sido regulada por la Superintendencia de Isapres hoy Superintendencia de Salud mediante la Circular Nº36, del 12 de abril de 2002, estableciendo que la Isapre, al ejercer la facultad de adecuar los contratos, debe ofrecer al afiliado planes alternativos en condiciones equivalentes. Por último, agrega que se trata de una facultad que también está estipulada en el contrato de salud que el recurrente celebró con la Isapre, lo cual le permite la revisión del Plan, ya sea en su precio o beneficios. Señala que la adecuación del contrato del recurrente consistió en una adecuación de beneficios, en virtud de la cual se le propuso cambiar el plan de salud MR01E18, a uno nuevo denominado MR10DE7090, por una cotización mensual de 8,8 UF. Que en cumplimiento de la normativa vigente, se le ofreció como plan alternativo la mantención de los beneficios de su plan actual, con una nueva cotización de 15,57 UF. Ello sin perjuicio de poder cambiarse a otro plan de salud, dentro de la gama ofrecida por la Isapre, que mejor le acomode a sus necesidades, como puede ser el ILF08A7090, que le permite mantener un precio base similar al de su actual plan. La Isapre sostiene que la antedicha adecuación se encuentra justificada ya que en el período junio 2003 mayo 2004 se ha producido un aumento en los costos de las prestaciones médicas, lo que se traduce en un mayor gasto total por beneficiario para el conjunto de planes en que se inserta el plan MR01E18 del recurrente. Agrega que la siniestralidad asociada a la familia de planes que integra el recurrente se ha visto aumentada considerablemente, tanto en razón de la frecuencia de uso de las prestaciones más habituales, como por haber una mayor morosidad en el pago de cotizaciones. Nada dice sobre un eventual cambio de tramo en la tabla de factores por sexo y edad. Por las razones anteriores, la Isapre concluye que no ha realizado ningún acto ilegal ni arbitrario, ya que se ha limitado a ejercer la facultad de adecuar el contrato de salud del recurrente, ajustándose a lo establecido en la ley 18.933, en la Circular 36 y en el contrato. Que en lo formal, la comunicación se realizó en la forma y dentro de los plazos exigidos. Y que, por lo dicho, la adecuación se encuentra plenamente justificada y no se ha vulnerado ningún derecho constitucional, como sostiene la recurrente.
3º Que de acuerdo a los antecedentes que obran en autos, la Isapre practicó una adecuación del contrato de salud del recurrente consistente en la modificación de los beneficios y el precio del plan de salud, ofreciéndole la alternativa de mantener los beneficios de su plan actual a un precio de 15,57 UF, u optar por otro con un precio base similar al de actual plan de salud.
4º Que corresponde, pues, analizar si la actuación de ING Salud S.A. al adecuar el contrato de salud de la recurrente en los términos ya señalados, ha sido arbitraria o ilegal y si con ello ha vulnerado alguno de los derechos fundamentales invocados por el recurrente.
5º Que, efectivamente, el artículo 38 de la ley 18.933 faculta a las Isapres para revisar anualmente los contratos de salud de sus afiliados, pudiendo adecuar los precios, las prestaciones convenidas y la naturaleza y monto de los beneficios de los planes de salud contratados, por lo que el ejercicio de ese derecho por parte de la Isapre no puede ser calificado como ilegal. No obstante, dicha facultad debe ejercerse con la debida prudencia y justificación, tanto por tratarse de una facultad excepcional de revisión unilateral de un contrato, cuanto porque su fundamento dice relación con la necesidad de establecer un mecanismo que permita corregir la inestabilidad propia de este tipo de convenciones, por las imprevisibles variaciones que pueden producirse en el costo de las prestaciones médicas, sin perjuicio de los cambios que pudieran afectar a la economía nacional. Que la razonabilidad y prudencia que se exige en el ejercicio de la facultad analizada, se fundamenta, por otra parte, en el sentido y alcance que ha de adjudicarse a la misma. En efecto, las expresiones utilizadas en el artículo 38 de la ley 18.933, que autorizan a revisar el contrato y adecuar su precio u otros elementos del contrato, deben ser entendidas en su sentido natural y obvio y en el contexto de un sistema de salud previsional, no de un contrato de seguros privado, lo que implica que la actuación de la Isapre debe estar dirigida a hacer ajustes y acomodaciones para corregir o enmendar determinados aspectos del contrato y en ni ngún caso a introducir cambios fundamentales que le afecten en su esencia.
6º Que atendido lo señalado y para evitar que el ejercicio de la facultad obedezca a un mero capricho de la Isapre, ésta debe dar al afiliado debida cuenta de las razones que justifican la adecuación de su contrato de salud, esto es, de las circunstancias concretas que inciden en los costos médicos y la forma en que ello impacta en la ejecución del plan de salud contratado, atendidas las previsiones que, razonablemente, debió haber hecho la Institución para cumplir con lo pactado.
7º Que en la carta de adecuación del plan de salud enviada al recurrente, que rola a fojas 40, ING Salud Isapre S.A. no justifica los cambios introducidos en el contrato, sino que se limita a señalar que se ha producido un aumento en los costos de las prestaciones médicas que se traduce en un mayor gasto total por beneficiario, lo que constituye una explicación genérica e imposible de verificar, que evidencia que la mencionada adecuación carece de la debida justificación, si se tiene presente, además, las condiciones de estabilidad y control inflacionario que mantiene el país. Por otra parte, no especifica de qué forma se habría producido el cambio de tramo en la tabla de factores, ni en qué medida eso habría incidido en el alza del precio.
8º Que, en este contexto, y al no entregar las razones que fundamentan la adecuación unilateral practicada, la Isapre ha incurrido en un proceder arbitrario, toda vez que la facultad que excepcionalmente le otorga el artículo 38 de la ley 18.933, exige que ésta sea ejercitada con razonabilidad y ponderación.
9º Que la forma en que la Isapre ha ejercido la facultad de adecuar el contrato de salud, en el caso de autos, vulnera el derecho a elegir el sistema de salud a que el afiliado desea acogerse, consagrado en el artículo 19 Nº9, inciso final de la Constitución Política del Estado, por cuanto el progresivo reajuste practicado en el precio del plan de salud del afiliado, se hace insoportable para él, que en su condición de pensionado, de 73 años, con su cónyuge de 69 años como beneficiaria, cargando enfermedades preexistentes, no tendrá más remedio que cambiarse del sistema privado de salud al sistema público, ya que en tales condiciones es un hecho cierto que ninguna otra entidad de salud previsional contratará con ellos.
10º Que el aumento del precio en un 60%, como condición para mantener los actuales beneficios de su plan de salud, o la sustitución del plan vigente por otro que otorga menores beneficios - alternativas básicas que le ofrece la Isapre - afecta el derecho de propiedad que sobre su contrato de salud posee el afiliado, ocasionándole un menoscabo en su patrimonio, derecho que se encuentra garantizado en la Constitución Política en su artículo 19 N24.
Por estas consideraciones y de acuerdo con las disposiciones legales citadas, artículo 20 de la Constitución Política del Estado y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre tramitación y fallo del recurso de protección, se acoge el recurso deducido a fojas 1 y se declara que se deja sin efecto la adecuación practicada por ING Salud Isapre S.A. al plan de salud del recurrente, debiendo mantenerse el plan de salud Marina 1 Especial MR01E18, sin modificaciones y con el precio de 9,52 UF mensuales, sin costas.
Regístrese y en su oportunidad archívese. Redactó la abogado integrante señora Muñoz. Nº 5.386 -2005.
Pronunciada por la Tercera sala de esta Corte de Apelaciones de Santiago, integrada por el Ministro Juan González Zúñiga, el Ministro Juan Manuel Muñoz Pardo y la abogado integrante Andrea Muñoz Sánchez.
ADVERTENCIA: si el fallo no es de la C. Suprema, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial. Un servicio de AGUILA, ULLOA & CIA., abogados en Puerto Montt, Chile.
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