Santiago,
diecisiete
de julio de dos mil catorce.
Vistos
y teniendo únicamente presente:
Primero:
Que
se ha deducido recurso de protección por la conducta que se
considera ilegal y arbitraria de la Isapre consistente en el nuevo
precio que se pagará por las Garantías Explícitas en Salud (GES)
con motivo de la incorporación de once nuevas patologías aprobadas
por Decreto Supremo N° 4 de los Ministerios de Salud y Hacienda,
publicado en el Diario Oficial el 22 de febrero de 2013.
Se sostiene que el
hecho de que el nuevo precio signifique una cobertura mayor no
permite excluir el reproche de arbitrariedad, pues dicha alza
requiere de razones que la sustenten, no pudiendo quedar al arbitrio
de una de las partes. Se cuestiona también el que la información
entregada por la Isapre sea insuficiente, tildándola de generalizada
y vaga, lo cual impide que los afiliados conozcan los motivos del
incremento que denuncia. Se recalca en este sentido que la
facultad de modificar el precio de las prestaciones GES establecida
en la ley no puede ser entendida como una facultad meramente
discrecional, sino que las Isapres deben proporcionar los
antecedentes que expliquen este aumento.
Se expresa que la
actuación que reprueba afecta su derecho de propiedad al asumir el
mayor valor económico que experimentará su contrato de salud, como
asimismo acusa la infracción de la garantía prevista en el inciso
final del número 9 del artículo 19 de la Constitución Política de
la República, toda vez que este mayor costo de su contrato de salud
puede conllevar a ser desplazada del sistema privado de salud.
Segundo:
Que cabe consignar que la Ley N° 19.966, publicada en el Diario
Oficial el 3 de septiembre de 2004, estableció el Régimen de
Garantías en Salud. Éste, de conformidad con lo señalado en el
artículo 1° de dicho texto normativo, es “un instrumento de
regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de
Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4° de la Ley N°
18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los
recursos de que disponga el país. Establecerá las prestaciones de
carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y
paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá
cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención
institucional, conforme a lo establecido en la ley N° 18.469”.
Este nuevo régimen
incorporó las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que dicen
relación con el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección
financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a
un número determinado de patologías o condiciones de salud cuya
atención se asegura a toda la población, debiendo el Fondo Nacional
de Salud y las Isapres asegurar obligatoriamente dichas garantías a
sus respectivos beneficiarios. El artículo 2° del mismo cuerpo
normativo señala: “El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones
de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas
garantías a sus respectivos beneficiarios”.
En
otras palabras, las Garantías Explícitas en Salud están
constituidas por un conjunto de prestaciones vinculadas a
determinadas enfermedades, patologías o problemas de salud que
obligatoriamente deben ser proporcionadas a todos los usuarios del
sistema de salud del país, tanto público como privado.
En efecto, desde su
origen las Garantías Explícitas en Salud se establecieron y
diseñaron como un régimen único para todo el sistema de salud –sin
distinción por tanto entre afiliados a Fonasa o a las Isapres- sin
discriminación en cuanto al sexo, edad o estado de salud de los
beneficiarios y con un precio único para todos los cotizantes de una
misma Isapre. Este carácter esencialmente solidario del GES quedó
plasmado en el Mensaje de esta iniciativa legal: “…las
Instituciones de Salud Previsional deberán entregar este componente
sin discriminación de precios a todos sus beneficiarios. Esto
permitirá desvincular el costo de los seguros del riesgo individual
de enfermar. Así, se materializará la solidaridad entre sanos y
enfermos, jóvenes y viejos, hombres y mujeres”.
Tercero:
Que las patologías cubiertas por el GES son determinadas por el
Ministerio de Salud a través de decretos supremos, en los que la
autoridad pública define un conjunto específico de problemas de
salud y asocia a cada uno de ellos ciertos procedimientos médicos
mediante los cuales se atenderán dichas patologías. No se trata,
por tanto, de una cobertura general respecto de cualquier condición
de salud y de todos los tratamientos posibles, como acontece con los
planes de salud –que son complementarios, denominándose incluso de
ese modo- cuyas condiciones pueden convenir libremente los cotizantes
con las Isapres, sino de una cobertura pre-definida por la autoridad
sanitaria para un número determinado de enfermedades.
Cuarto:
Que el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud inició su
vigencia el 1 de julio de 2005 con garantías para un total de 25
problemas de salud. En el año 2006, las patologías cubiertas fueron
ampliadas por el Estado a 40. A contar del 1 de julio de 2007 se
agregaron 16 nuevos problemas de salud, alcanzando a 56 las
patologías garantizadas. En el año 2010, se incorporaron 13 nuevas
enfermedades, llegando a 69 los problemas de salud priorizados.
Por último, a
partir del 1 de julio de 2013 mediante el Decreto Supremo N° 4 se
aumentó a 80 los problemas de salud a los que son aplicables las
cuatro garantías explícitas antes reseñadas, ampliándose además
la canasta de prestaciones para 56 de las 69 condiciones de salud que
ya estaban incluidas en los anteriores regímenes GES.
Quinto:
Que las Garantías Explícitas en Salud, como expresamente dispone el
artículo 2° de la Ley N° 19.966, constituyen derechos para los
beneficiarios tanto del sistema público como privado de salud y su
cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de
Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia
de Salud y las demás instancias que correspondan.
Expuso el Mensaje
con que el Presidente de la República inició la tramitación de
esta ley en el año 2002, lo siguiente: “Es así como se requiere
de un Régimen de Garantías en Salud que establezca diferentes
niveles de garantías, muchas de ellas explícitas en tiempos de
espera, complejidad de la atención y cobertura financiera, exigibles
por las personas y fiscalizadas por la autoridad de salud, que lo
transformen en el instrumento esencial para asegurar el acceso
equitativo y no discriminatorio al sistema de atención de salud.
Este componente debe ser obligatoriamente asegurado a los
beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud como de las
Instituciones de Salud Previsional, instituciones que deben ser
responsables del cumplimiento de las garantías explicitadas. En el
caso del Fondo Nacional de Salud, si la oferta pública no fuera
suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes, dicha
institución deberá comprar aquellas prestaciones necesarias en el
sector privado”.
Se trata entonces de
obligaciones plenamente reguladas que no quedan entregadas al ámbito
de la libertad contractual de las partes que suscriben un contrato de
salud, pues es una imposición que proviene de la ley.
Sexto:
Que el procedimiento para la determinación de los problemas de salud
que se incorporarán a cada nuevo régimen GES se encuentra regulado
en los artículos 11 y siguientes de la citada Ley N° 19.966. Se
inicia con la fijación por parte del Ministerio de Hacienda del
marco de los recursos disponibles para su financiamiento en Fonasa y
el valor de la Prima Universal expresado en unidades de fomento,
debiendo el Ministerio de Salud ajustarse a dicho valor en la
determinación de las garantías explícitas. Así, el artículo 12
de la citada ley dispone que las Garantías Explícitas en Salud no
pueden generar un costo individual promedio estimado para los
beneficiarios de Fonasa e Isapres “significativamente diferente”
de la Prima Universal.
En
esta ocasión, el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en
3,77 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el
tope legal de financiamiento público del sistema.
Luego, el artículo
13 señala los parámetros que debe tener presente el Ministerio de
Salud para determinar un listado de prioridades en salud y de
intervenciones sanitarias, indicando que “considerará el
desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de
prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación
de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su
contribución a la extensión o calidad de vida, y cuando sea
posible, su relación costo efectividad”. Para ello, añade la
disposición, debe acudir a estudios epidemiológicos, de carga de
enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad de los
tratamientos contemplados, evaluaciones económicas, demanda
potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno.
En
seguida, el artículo 14 prescribe el fin específico de tales
estudios: “Considerando los estudios señalados en el artículo
precedente, y la experiencia y la evidencia científica nacional y
extranjera, se confeccionará un listado de enfermedades y sus
prestaciones asociadas, debiendo descartarse de éstas todas aquellas
para las cuales no haya fundamentos de que significan un beneficio
para la sobrevida o la calidad de vida de los afectados. Asimismo, se
deberá estimar el costo de incorporarlas al Régimen, de acuerdo con
la capacidad de oferta de los sectores público y privado y con la
demanda potencial de tales intervenciones”.
Finalizados dichos
análisis se elabora un listado de enfermedades y sus prestaciones,
las que se sujetarán a las garantías explícitas, cuya propuesta se
somete a un proceso de verificación del costo esperado por
beneficiario mediante un estudio dirigido y coordinado por el
Ministerio de Salud. Este estudio, que debe licitarse
internacionalmente, fue desarrollado para el actual régimen GES por
la consultora Bitrán y Asociados Ltda. y su título es “Estudio
Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario
del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías
Explícitas”.
Dicho estudio, cuya
finalidad es la de entregar a la autoridad una estimación o cálculo
del costo que supone por beneficiario la incorporación al sistema
GES de nuevos problemas de salud y sus prestaciones asociadas, estimó
un costo esperado por beneficiario para un período de tres años de
3,71 unidades de fomento anuales para Fonasa (inferior a la Prima
Universal fijada por el Ministerio de Hacienda) y de 3,78 para las
Isapres. Según lo informado a esta Corte por la Superintendencia de
Salud, la consultora adjudicataria para proyectar los costos del
nuevo régimen GES –el actualmente vigente- contó con
especialistas en economía de la salud, epidemiología, medicina e
ingeniería que trabajaron durante cinco meses ingresando a una base
de datos especialmente desarrollada para estos efectos las canastas
médicas de 81 problemas de salud –originalmente eran 12 las
patologías que se pretendía incorporar a partir de este año-
recopilando información sobre costos del sector público y precios
del sector privado de prestaciones de salud, proyectando la demanda
por atenciones garantizadas y la población del sistema de seguridad
social para el año 2013 y haciendo las estimaciones y simulaciones
necesarias de acuerdo a los resultados obtenidos.
Una vez conocidas
las conclusiones del estudio realizado por la mencionada consultora,
los Ministerios de Salud y Hacienda deben someter la propuesta a
consideración de un Consejo Consultivo, órgano previsto en la Ley
N° 19.966, con el objeto de asesorar a la autoridad de Salud en
todas las materias relacionadas con la evaluación de las Garantías
Explícitas en Salud. Dicho Consejo está compuesto por nueve
miembros del campo de la medicina, salud pública, economía,
bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas, quienes
emiten una opinión fundada sobre la propuesta. A continuación, las
autoridades ministeriales aludidas dictan el decreto supremo que
contiene y actualiza las Garantías Explícitas en Salud que se han
definido como prioritarias para los próximos tres años.
Séptimo:
Que siguiendo el procedimiento recién descrito, se dictó el Decreto
Supremo N° 4 de los Ministerios de Salud y Hacienda, vigente desde
el 1 de julio de 2013, el cual incorporó 11 nuevos problemas de
salud, a saber: cáncer colorrectal en personas de 15 años y más;
cáncer de ovario epitelial; cáncer vesical en personas de 15 años
y más; osteosarcoma en personas de 15 años y más; tratamiento
quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas
de 15 años y más; trastorno bipolar en personas de 15 años y más;
hipotiroidismo en personas de 15 años y más; tratamiento de
hipoacusia moderada en menores de 2 años; lupus eritematoso
sistémico; tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las
válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más; y
tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori.
Además este decreto
incluye mejoras en la cobertura de las enfermedades que ya estaban
garantizadas en los anteriores decretos GES con la incorporación de
prestaciones adicionales.
Octavo:
Que, como se ha dicho, el estudio realizado por Bitrán y Asociados
Ltda. estimó para las Isapres un costo esperado individual promedio
de 3,78 unidades de fomento anuales, monto que es referencial para
las instituciones privadas de salud pues el legislador no las ha
sometido a un régimen de fijación de precios ni tampoco los
establece la autoridad. Sin embargo, la ley ha regulado ciertos
aspectos básicos en la determinación de los precios GES que pueden
cobrar las Isapres. En efecto, si bien cada Isapre fija de manera
autónoma el precio que cobrará por el sistema GES, los artículos
205 y 206 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2005 de Salud
disponen que dicho precio debe ser independiente del precio del plan
de salud e idéntico para todos los afiliados a una misma Isapre, sin
distinción por sexo, edad, ni calidad de cotizante o carga.
El
artículo 205 ordena expresamente: “El precio de los beneficios a
que se refiere este Párrafo, y la unidad en que se pacte, será el
mismo para todos los beneficiarios de la Institución de Salud
Previsional, sin que pueda aplicarse para su determinación la
relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato para el
plan complementario y, salvo lo dispuesto en el artículo 207, deberá
convenirse en términos claros e independiente del precio del
mencionado plan”.
A
su turno, el inciso cuarto del artículo 206 del citado Decreto con
Fuerza de Ley N° 1 preceptúa que el precio “sólo podrá variar
cada tres años, contados desde la vigencia del decreto respectivo o
en un plazo inferior, si el decreto es revisado antes del período
señalado”.
Noveno:
Que en el análisis de la determinación de este precio o prima es
útil dejar anotado que las Garantías Explícitas en Salud se
financian en el sistema privado de salud a través de tres formas
distintas: a.- A través de un deducible, como forma de copago, que
es responsabilidad del paciente, el cual asciende al 20% del arancel
de referencia que Fonasa determina para la prestación de que se
trata; b.- A través de un Fondo de Compensación Solidario entre las
Isapres, que tiene por objeto solidarizar los costos por cobertura
entres ellas; y c.- A través de una prima denominada Prima GES, que
consiste en un cobro mensual que se efectúa por beneficiario.
En
el caso de un afiliado al Fondo Nacional de Salud, el precio GES está
incluido en el 7% de la cotización legal.
Décimo:
Que en esta materia el artículo 12 de la Ley N° 19.966 regula un
aspecto fundamental, en cuanto acota que “Las Garantías Explícitas
en Salud que se determinen no podrán generar un costo esperado
individual promedio pertinente, del conjunto de los beneficiarios del
Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional,
estimado para un período de doce meses, significativamente diferente
de la Prima Universal que se haya establecido conforme al inciso
anterior”, inciso que, según se recordará, señalaba que al
inicio del proceso de establecimiento de las Garantías Explícitas,
el Ministerio de Hacienda debe fijar el marco de los recursos
disponibles para su financiamiento y el valor de la Prima Universal
–que da cuenta de lo que puede gastar el Estado al financiar las
GES-, debiendo las Isapres ajustarse a esa realidad al determinar sus
propios precios.
Tal como se indicara
en los motivos anteriores, el Ministerio de Hacienda fijó una Prima
Universal anual de 3,77 unidades fomento por beneficiario,
coincidente con lo sugerido por el estudio de Bitrán y Asociados
Limitada que estimó el costo anual para las Isapres en 3,78 unidades
de fomento.
Undécimo:
Que, así las cosas, las Isapres están plenamente autorizadas por
ley para fijar, en las condiciones antes reseñadas, diferentes
precios para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, entre
otras razones por las particularidades de sus carteras de clientes
que difieren unas de otras, lo que se traduce en una demanda real de
esta cobertura por parte de los afiliados también diversa y porque
en la atención de esas patologías cada Isapre utiliza su propia red
de prestadores, quienes pueden cobrar precios distintos.
Asimismo, se debe
tener presente que el referido estudio de Bitrán y Asociados Ltda.
sólo comprende los costos directos por concepto de prestaciones de
salud, esto es, consultas médicas, exámenes, procedimientos
diagnóstico-terapéuticos, cirugías, medicamentos e insumos que se
encuentren especificados en las respectivas canastas. De manera que
las Isapres al determinar el precio GES para su cartera, además de
considerar que dicho valor debe abarcar un período de tres años
–período en el que la tarifa no puede ser alterada- y los costos
directos recién referidos, también deben incluir los costos
indirectos que apuntan principalmente a gastos de administración e
insumos.
Duodécimo:
Que se advierte lo relevante que es la determinación del precio GES
para cada una de las Isapres, pues éstas en forma obligatoria y sin
posibilidad de esgrimir excusa alguna deben proporcionar a sus
beneficiarios las prestaciones asociadas a la inclusión de nuevas
patologías al sistema y las que correspondan al mejoramiento de las
ya existentes, a las que no se les aplican las restricciones de
montos máximos por beneficiario, las de enfermedades preexistentes
ni las exclusiones.
Se
trata de un precio vinculado a una cobertura que se va a ejercer en
los próximos tres años que, a diferencia del precio base del plan
de salud, no apunta a compensar lo que ya se gastó, sino que trata
de estimar lo que se tendrá que gastar en el lapso antes indicado.
Décimo tercero:
Que de lo informado por las distintas Isapres se colige que para
determinar el precio GES ellas acudieron a las siguientes variables:
-Consideraron los
once nuevos problemas de salud que se incorporaron al GES y los
grupos de población incluidos en la cobertura según definición de
la condición de acceso incluida en el decreto.
-Valorizaron las
distintas canastas de prestaciones contempladas en el decreto para
cada problema de salud.
-Calcularon la
prevalencia e incidencia de las patologías nuevas, a fin de
determinar qué porcentaje de sus afiliados harían uso de la
cobertura GES para los nuevos problemas de salud incorporados.
-Otros costos, que
provienen de gastos de personal técnico y administrativo e insumos.
Como se ha dicho,
calculan el uso probable, costos promedios en un horizonte de tres
años, estimación sumamente relevante porque estas instituciones no
reciben contribución financiera alguna por parte del Estado para su
financiamiento.
Décimo cuarto:
Que esta Corte Suprema en relación a las alzas unilaterales de los
planes de salud ha sentado una importante jurisprudencia que se apoya
básicamente en los siguientes criterios:
- que es arbitrario incrementar el valor de un plan de salud sin antecedentes que lo justifiquen;
- que la facultad de la Isapre de revisar el precio del plan de salud exige una razonabilidad en sus motivos;
- que la facultad de la Isapre para reajustar el precio debe estar condicionada a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas.
Décimo quinto:
Que, sin embargo, ante las características del sistema de Garantías
Explícitas en Salud, cuyo marco regulatorio ha sido claramente
definido por el legislador, la respuesta jurisdiccional no puede ser
la misma.
En efecto, los
aumentos unilaterales del valor de los planes de salud no suponen
nuevas o mejores prestaciones, no se fijan tomando como referencia
valores públicos y pueden ser diferenciados entre los distintos
planes. En cambio, los nuevos precios GES que pueden cobrar las
Isapres son comunes a todos sus afiliados –no discriminatorios-,
por esencia obedecen a nuevas prestaciones de salud, su vigencia es
–en principio- por tres años y pueden cotejarse con la Prima
Universal que informa el Estado. Aun en el área de la salud privada,
se trata de una materia impuesta a ambas partes –cotizante e
Isapre- por la ley, en que la cobertura está determinada por un acto
de autoridad y, por tanto, no puede ser debatida ni decidida por
ninguno de los contratantes, a su vez que el precio se halla sujeto a
parámetros legales vinculados con la aludida Prima Universal.
En
el caso de las Garantías Explícitas en Salud existirá
obligatoriamente una ampliación de cobertura, de lo que surge ya un
motivo de razonabilidad, pues a mayor cobertura más es el gasto y la
necesidad de fijar un nuevo precio. No admitir, a
priori,
el alza en el valor importaría obligar a la Isapre a otorgar más
prestaciones sin poder cobrar por ellas, resultando en definitiva
gratuitas para los afiliados, lo cual deviene en un resultado
inequitativo.
El
ajuste de precio tampoco queda entregado a la libre estimación de
cada Isapre, pues la autoridad reguladora ha determinado a partir de
informes técnicos el valor de una Prima Universal a cuyo respecto la
fijación de precio que haga la Isapre no puede resultar
significativamente diferente. De manera entonces que si bien el
aumento de los precios GES, tratándose de la salud privada, son
decididos por las Isapres, ello se efectúa de acuerdo a criterios
reglados por el legislador y con dependencia a una mayor y mejor
cobertura. Es decir, se concede libertad a dichas instituciones para
fijar el precio, pero deben hacerlo en condiciones que no conlleven
discriminación y luego de estudios y análisis destinados a definir
el precio adecuado.
Décimo sexto:
Que para este nuevo régimen GES, los precios informados por las
Isapres abiertas alcanzaron un promedio de 3,78 unidades de fomento
anuales por beneficiario, cifra que es igual al costo esperado para
el período 2013 a 2016 por el Ministerio de Salud en base al
referido estudio de Bitrán y Asociados Ltda. De esta manera, las
alzas de precios de las prestaciones GES se avienen con los cálculos
de Prima Universal de la autoridad reguladora.
En
el caso de esta Isapre, ha fijado un precio GES que no es
significativamente diferente al costo esperado que arrojó el estudio
encargado por el Ministerio de Salud, por lo que no es posible
detectar un abuso en la determinación de este nuevo precio, el que
se basa en causas reales y legítimas.
Décimo séptimo:
Que en cuanto a la alegación del recurrente de que las estimaciones
financieras utilizadas para la determinación del valor de la Prima
Universal y, consecuentemente, para el que fijan las Isapres para sus
prestaciones GES no han resultado acertadas en sus proyecciones, cabe
señalar que dicha crítica sólo se apoya en el hecho que lo gastado
ha sido inferior a los ingresos percibidos por este concepto, sin que
se formule reparo alguno al rigor técnico, complejidad o variables a
que acuden tales cálculos.
De allí que esa
censura olvida que el contrato de salud previsional tiene elementos
propios de un seguro privado de salud, aun cuando su propósito es la
satisfacción de un derecho social básico como es la protección de
la salud, cuestión que jamás puede desconocerse y que le confiere a
este contrato su carácter definitivo.
Al
estar afecto, en parte, a las reglas de un contrato de seguro surge
un elemento esencial de éste como es el riesgo, el cual constituye
la eventualidad de ocurrencia del evento dañoso contemplado en el
contrato, la que es cubierta a cambio del pago de una prima. Se
asegura la existencia de un riesgo que amenaza al asegurado, el cual
por definición es incierto e imprevisible.
En
este caso, el riesgo se refiere a determinados problemas de salud que
pueden afectar a los beneficiarios de las Isapres, cuyas
consecuencias económicas se transfieren a estas entidades a cambio
de una retribución o precio, quedando obligadas a cubrir dentro de
los términos fijados por la ley las prestaciones derivadas de dichas
patologías. Esta “transferencia de riesgos” configura la esencia
de cualquier relación aseguradora, en que para el asegurado la
utilidad está representada por la obligación de la Isapre de
cubrirle los costos que deriven de los tratamientos incorporados en
los decretos GES.
Así entonces,
configurando el riesgo en contra del cual se busca protección una
incertidumbre en cuanto a su ocurrencia futura, también lo serán
las posibles ganancias o pérdidas que se generen en un período
determinado para las Isapres. En cambio, para el afiliado no existe
la posibilidad de ganancias o pérdidas, porque él paga por la
transferencia del riesgo.
Décimo octavo:
Que en lo concerniente al deber de entrega de información de las
Isapres a sus cotizantes, cabe resaltar que como el aumento de la
cobertura GES no obedece a un acuerdo contractual sino a una
imposición legal, no requiere el consentimiento ni la anuencia del
afiliado. En ese contexto, en primer término corresponde a la
autoridad difundir sus contenidos y condiciones. El propio legislador
ha establecido que es la “Superintendencia la obligada a publicar
en el Diario Oficial, con treinta días de anticipación a la
vigencia del antedicho decreto, el precio fijado por cada Institución
de Salud Previsional” (artículo 206 del Decreto con Fuerza de Ley
N° 1 de Salud). A través de dicha modalidad la ley ordena comunicar
el alza, asignándole tal suficiencia que expresamente dispone: “Se
presumirá de derecho que los afiliados han sido notificados del
precio, desde la referida publicación”.
A
través de la Circular IF N° 190 de 27 de mayo de 2013, la
Superintendencia de Salud dio cumplimiento a su obligación legal de
informar el precio.
Décimo noveno:
Que con motivo de los recursos de protección presentados en contra
del anterior incremento del precio GES, esta Corte Suprema advirtió
que los motivos que justificaban esa alza no habían sido
debidamente informados a quienes iban a ser afectados por dicho acto.
Efectivamente, sin perjuicio del texto expreso de la ley, es un
derecho de las personas conocer las razones de una decisión de
autoridad que afecta sus intereses y de la cual ellas no participan
ni prestan su consentimiento. Más aún, si de este acto unilateral
que impactará en el precio final de su contrato de salud, los
particulares no sólo tienen el derecho de desahuciarlo, sino también
el de hacer efectiva su opción de elegir el sistema de salud al que
desean acogerse, sea estatal o privado, por lo que es claro que para
poder ejercer estos derechos requieren de una información completa y
veraz.
Vigésimo:
Que en concordancia con lo recién postulado, la Superintendencia de
Salud por medio de la Circular IF/N° 185 de 15 de abril de 2013
impartió instrucciones a las Isapres –y también a Fonasa- a fin
de que informaran personalizadamente a sus afiliados de manera clara
y detallada sobre las nuevas condiciones de salud garantizadas.
La
autoridad determinó que las Isapres, a través de correos
electrónicos o cartas, debían entregar la siguiente información:
- Nuevo precio de las GES, debiendo hacer mención al precio vigente y comunicando la fecha a partir de la cual se cobrará;
- Condiciones de Salud Garantizadas, adjuntando la nómina contenida en el anexo N° 1 de la Circular;
- El derecho a realizar gratuitamente el Examen de Medicina Preventiva establecido en el artículo 138 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2005;
- Plazo excepcional para desahuciar el contrato; y
- Medios de que disponen los beneficiarios para informarse.
Vigésimo
primero:
Que el recurrente no ha denunciado un eventual incumplimiento de las
anteriores instrucciones en torno al contenido de la información que
le entregó su Isapre -ni siquiera hace mención de ello-, de lo que
se sigue que el derecho del afiliado de conocer los motivos que
justifican el alza ha sido en esta oportunidad respetado a través de
una mayor y mejor información, la cual ha sido determinada en su
contenido por la autoridad administrativa, no por la Isapre
respectiva.
Vigésimo
segundo:
Que siendo la determinación del precio GES un proceso altamente
técnico y monitoreado, al afiliado le corresponde, por una parte,
exigir que el valor fijado por su Isapre se haya ceñido a los
parámetros establecidos por la autoridad y esté basado en un
aumento de cobertura, no apartándose significativamente de los
cálculos efectuados por esta última; y, por otra, accesibilidad a
la información fundante del decreto supremo que incorporó las
nuevas patologías y mejoras de las anteriores. Acorde a lo expuesto
en los considerandos que anteceden, ambos requerimientos han sido
satisfechos.
Vigésimo
tercero:
Que, en consecuencia, al no concurrir los supuestos de ilegalidad ni
arbitrariedad en el acto denunciado, no han podido vulnerarse las
garantías constitucionales alegadas, todo lo cual conduce a que la
acción cautelar intentada deba ser desestimada.
Vigésimo
cuarto:
Que los fundamentos del fallo apelado para hacer lugar al recurso de
protección interpuesto dice relación con la insuficiencia de la
información proporcionada por la Isapre en cuanto al precio y a las
diferencias de éste entre las distintas instituciones, concluyendo
que ello, por falta de sustento, se presenta carente de legitimidad y
se erige como una actuación arbitraria.
Vigésimo quinto:
Que basta al efecto analizar lo razonado en los fundamentos 18 a 21
de esta sentencia para concluir que los argumentos del fallo apelado
no guardan relación con los hechos de esta causa.
En efecto, es la
autoridad quien por una parte proporciona la información en forma
directa a los afiliados y por otra, instruye a las Isapres en cuanto
a la información que éstas deben proporcionar a ellos.
Como se expresa en
el considerando 21, el recurrente no ha formulado en estos autos
denuncia acerca del incumplimiento por parte de la Isapre de las
instrucciones emanadas de la Superintendencia del Ramo.
Las circunstancias
anotadas, al contrario de lo establecido en el fallo apelado, llevan
a estos sentenciadores a reiterar su criterio, en cuanto, a que en
esta oportunidad el derecho del afiliado a conocer los motivos que
justifican el alza ha sido respetado.
De
conformidad asimismo con lo que disponen el artículo 20 de la
Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta
Corte sobre la materia, se
revoca
la sentencia apelada de veintitrés
de mayo de dos mil catorce,
en cuanto por ella se acogió el recurso de protección, decidiéndose
en su lugar que éste queda rechazado.
Regístrese y
devuélvase.
Rol Nº13927-2014.
Pronunciado
por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros
Sr. Rubén Ballesteros C., Sr. Héctor Carreño S., Sra.
Rosa Egnem S.,
Sra. María Eugenia Sandoval G., y el Abogado Integrante Sr. Ricardo
Peralta V.
No firman, no obstante haber
concurrido al acuerdo de la causa,
el Ministro señor Carreño
por estar en comisión de servicios y el Abogado
Integrante señor Peralta
por estar ausente.
Santiago, 17 de julio de 2014.
Autoriza la Ministra
de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En
Santiago, a diecisiete
de julio de dos mil catorce,
notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución
precedente.
