Modificación unilateral del valor de cotización de plan de salud - 16/06/05 - Rol Nº 2429-04

Santiago, dieciséis de junio del año dos mil cinco. Vistos y teniendo, únicamente, presente: 1º) Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que prive, perturbe o amenace dicho ejercicio; 2º) Que, como surge de lo transcrito, es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley- o arbitrario -producto del mero capricho de quien incurre en él-, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la presentación de una acción de la naturaleza indicada, así como para que pueda acogerse la misma; TXts705 3º) Que, en la especie, doña María Filomena Quiroz Brull ha solicitado amparo constitucional por la presente vía, contra la Institución de Salud Previsional denominada Isapre Banmédica S.A., por el acto ilegal y arbitrario de la Isapre recurrida consistente en modificar unilateralmente el valor de la cotización de mi Plan de Salud por sobre el costo anunciado oportunamente como el que alcanzaría el respectivo precio de dicho Plan. Explica que desde aproximadamente doce años es afiliada a esa institución, habiendo sido notificada en el mes de septiembre de 2002 de la adecuación de su plan de salud, por lo cual interpuso una demanda arbitral ante la Superintendencia de Isapres y, encontrándose para fallo el juicio iniciado recibió una nueva carta de adecuación, en que se le comunicaba que nuevamente se modificada su Plan de Salud, de modo unilateral, alzando su valor de 3.61 a 3.83 U.F, ofreciéndosele un plan alternativo por el mismo precio, pero que disminuía los beneficios y coberturas, debiendo presentar nueva demanda arbitral. Posteriormente, el día 10 de septiembre de 2003, el Superintendente del ramo instruyó a la Isapre para dejar sin efecto la adecuación que afectó a todos los contratos de diversos reclamantes, entre los que ella se encontraba, disponiendo dejar sin efecto la primitiva adecuación, y ordenando que su plan debía mantenerse en 3.01 U.F. Sin embargo, el 30 de diciembre de 2003 le fue entregada en forma personal una tercera Carta de Adecuación, en que se le comunicaba que su nueva cotización sería de 4,21 U.F., y dice que ello en definitiva constituye el acto arbitrario e ilegal que justifica la interposición de esta acción constitucional, por la que solicito, entonces, se deje sin efecto tal comunicación de 28 de noviembre de 2003, así como el FUN Nº6938394 de igual fecha, y, consecuencialmente, el Alza de 3.83 UF a 4.21 U.F. que ahora intempestiva e irregularmente establece unilateral e ilegalmente la Isapre Banmédica; 4º) Que, al informar la Isapre recurrida a fs.48, expresa que de acuerdo con lo resuelto por el Superintendente de Isapres, el costo del plan de salud de la recurrente se mantuvo en 3.01 U.F., pero fue precisamente en base a ese valor que procedió a adecuar dicho plan. Añade que en el contrato de salud previsional suscrito por la recurrente, se estipula que corresponde a la Isapre ajustar el precio del plan de acuerdo a la variación de la Tabla de factores de sexo y edad correspondiente. La variación respecto de los tramos de edad se contiene en una Tabla que se encuentra incorporada al mismo contrato y Plan de Salud. Advierte que en el caso de la recurrente, aplicando la señalada tabla, se produce un aumento del precio en UF 1.20 conforme a la fórmula que se indica en el documento que se acompaña, denominado Método Cálculo Adecuación. Al sumar, "de acuerdo a dicha fórmula, el valor actual del plan la diferencia por aplicación del factor etáreo, resulta un valor final de 4,21 UF por este concepto. Añade que el aumento del precio del plan de salud de la recurrente es el resultado de la estipulación contractual citada, conocida previamente por ésta, por lo que no puede hablarse de un reajuste infundado y arbitrario, ya que los factores para dicho ajuste eran conocidos por la recurrente al momento de contratar el plan de salud previsional. Agrega que el aumento del precio de acuerdo a la variación de la Tabla de Factores de sexo y edad contenida en el plan de salud contratado no constituye adecuación del plan de salud del cotizante, no se trata de un reajuste o aumento del plan de salud por los mayores costos en que la Isapre incurre para otorgar las prestaciones que el plan de salud conlleva, sino un ajuste individua, que afecta a la recurrente por aplicación del factor edad. Manifiesta que esta operación de ajuste es genérica, está contenida en todos los plantes de salud de todas las Isapres, es conocida previamente por los afiliados al momento de contratar y no depende de ningún otro factor que no sea sexo y edad del cotizante y beneficiario; 5º) Que, en segundo lugar, señala la Isapre, existe lo que se denomina adecuación propiamente tal de los planes de salud de los afiliados, lo que consiste en la facultad contemplada en el artículo 38 de la Ley Nº18.933. Destaca, al respecto, que la adecuación o revisión del plan de salud de la recurrente no transgrede ningún derecho ni garantía constitucional de l a afiliada, pues ellas fueron realizadas en estricto apego a las normas legales que regulan tales actuaciones. Advierte que la carta en que se informa la adecuación da suficiente razón del fundamento de la adecuación, aun cuando la adecuación o revisión del precio o de cualquiera otra de las condiciones de los contratos de salud, hecha en virtud del aludido artículo 38 no requiere fundamento alguno, bastando, para que sea ejercida conforme a derecho, que se cumpla con los requisitos establecidos en el inciso tercero de dicho precepto, esto es, que no importe discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Señala que la ley otorga al afiliado una serie de alternativas frente a la adecuación de su plan, como la de aceptarla, exigir planes alternativos, en condiciones equivalentes, pudiendo el afiliado aceptar alguno de ellos, o bien desafiliarse, ninguna de las cuales fue ejercida por la recurrente; 6º) Que, como puede advertirse, en el presente caso la modificación del plan de salud ha obedecido a dos factores diferenciados con claridad: uno, el denominado adecuación, y que resulta improcedente, tal como fue resuelto en primera instancia; y el otro, relativo a la variación en el tramo de edad y que afecta de manera particular a la recurrente de autos; 7º) Que esta última cuestión forma parte del reproche que se formula en la apelación de la recurrida, en la que se insiste en que aplicando la tabla de factores de sexo y edad contenida en el plan de salud de la recurrente, se produce un aumento del precio en 1.20 Unidades de Fomento, conforme a la fórmula que se indica en el documento que se acompaña y que se denomina Método Cálculo Adecuación, como antes se dijo. Al sumar de acuerdo a dicha fórmula, al valor actual del plan la diferencia por aplicación del factor denominado etáreo, resulta un valor final de 4.21 U.F. por este concepto, reiterando, en los demás, los conceptos vertidos en el informe; 8º) Que cabe precisar que el artículo 38, inciso tercero de la Ley Nº18.933 establece que Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan aplicar...; 9º) Que muy distinta de la situación relativa a la improcedente adecuación, es la que se produce respecto de la actualización en razón de la tabla de factores de sexo y edad, que se vincula con la variación de las edades de los beneficiarios de un determinado plan de salud, motivo adicional invocado por la recurrida para justificar la alteración en el precio del plan de salud y al que, como se dijo, no hizo referencias significativas el fallo en alzada. En efecto, el inciso 5º del artículo 38 de la Ley Nº18.933 señala, en lo que interesa, que ...el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigente en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre.... Cabe agregar a lo anterior, que este factor de cálculo de precio del plan se encuentra reglamentado en Circular emitida por la Superintendencia de Isapres; 10º) Que, en este aspecto, no puede hablarse de adecuación del plan de salud de la cotizante, sino de un ajuste que le afecta por aplicación del referido factor, operación de ajuste que es genérica, lo que significa que está contenida en los planes de salud de todas las Isapres, siendo conocida previamente por todos los afiliados al momento de contratar, y no depende de ningún otra circunstancia que no sean el sexo y la edad del cotizante y beneficiario; 11º) Que, en el caso de que se trata, ha concurrido respecto de la recurrente dicha causal de variación del precio del plan de salud en raz f3n de edad, lo que se traduce en que aplicando la tabla de factores respectiva, resulte una variación del precio en la forma explicada por la recurrida; de modo que la conducta de la Isapre Banmédica S.A. en lo que dice relación con esta causal de aumento de precio, se ha ajustado a la ley, por lo que no puede ser catalogada de ilegal ni arbitraria; de manera que, en esta sección, no puede prosperar el recurso de protección. De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte, sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se declara: A) Que se revoca la sentencia apelada, de veintisiete de mayo del año dos mil cuatro, escrita a fojas.72, complementada por la de veinticuatro de septiembre último, escrita a fs.111, en la parte que acogió el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fs.22, en lo atinente a la variación o actualización por aplicación de la Tabla de Factores de Sexo y Edad, de que fue objeto el contrato de salud suscrito por doña María Filomena Quiroz Brull con la Isapre Banmédica S.A., decidiéndose que en dicha sección el aludido recurso queda rechazado; y B) Que se confirma, en lo demás apelado, la misma sentencia. Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo del Ministro Sr. Gálvez. Rol Nº2429-2004 Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Ricardo Gálvez y Srta. María Antonia Morales; Fiscal Judicial Sra. Mónica Maldonado; y los Abogados Integrantes Sres. Manuel Daniel y José Fernández. No firma el Sr. Fernández, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por ausentarse. Autorizado por el Secretario Sr. Carlos A. Meneses Pizarro.