Reclamo de ilegalidad - Cancelación del copago de prestación de salud - 29/06/05 - Rol Nº 2674-04

Santiago, veintinueve de junio del año dos mil cinco. Vistos: En estos autos rol Nº2674-04 la reclamante, Cardiosalud Limitada, dedujo recurso de casación en el fondo contra la sentencia pronunciada por la Corte de Apelaciones de Santiago, que desechó el reclamo de ilegalidad de lo principal de fs.34, reclamación entablada en conformidad con el artículo 13 de la Ley Nº18.469, contra la Resolución Exenta Nº1201, de 15 de diciembre de 2003, dictada por el Ministro de Salud. Dicha resolución acogió parcialmente el reclamo deducido por la misma empresa, contra la Resolución Ex. 2F Nº2720 del año 2003 del Director del Fondo Nacional de Salud, que le aplicó la sanción de cancelación de su inscripción en el Rol de la Modalidad de Libre Elección y una multa de 200 Unidades de Fomento, y el reintegro del valor de prestaciones no realizadas o cobradas en exceso. Además, decidió sobreseer con respecto al cargo Nº2 y se dio por establecido el cargo Nº 1, y se rebajó la multa, imponiendo en su reemplazo una suspensión de sesenta días en el ejercicio de la modalidad de libre elección y una multa a beneficio fiscal por la suma de 150 Unidades de Fomento. Se trajeron los autos en relación. Considerando: 1º) Que el recurso denuncia la infracción del inciso 9º del artículo 13 de la Ley Nº18.469, por haberse aplicado en un caso en que no concurren las infracciones del Reglamento que fija normas sobre la modalidad de libre elección, ni de las instrucciones impartidas por el Fondo Nacional de Salud; además, denuncia la transgresión del artículo 52 inciso 2º del Código Civil, que sí debió aplicarse, y conforme al cual la derogación de las leyes es tácita cuando una nueva ley contiene disposiciones que no pueden conciliarse con las de la ley anterior, que es el caso del artículo 50 del Reglamento Nº369/86 en que la sentencia recurrida funda las infracciones o conductas delictivas que atribuye a la recurrente, precepto que no ha debido aplicar por estar derogado tácitamente, junto con el artículo 51 del mismo Reglamento, por los incisos 9º y 10º del artículo 17 de la Ley Nº18.469, ley posterior que reguló las infracciones sujetas a sanción, lo que antes hacía el artículo 50, y las sanciones y el procedimiento para reclamar de ellas, antes regidos por el artículo 51; 2º) Que el recurso, luego de transcribir el aludido inciso 9º, explica que la aplicación de las sanciones que establece está supeditada o subordinada a la concurrencia de infracciones del Reglamento que fija normas sobre la modalidad de libre elección y de las instrucciones que el Fondo Nacional de Salud imparta de acuerdo con sus atribuciones tutelares y de fiscalización, por lo que si no concurre alguna de estas infracciones, las sanciones son inaplicables o inoperantes, que es el caso de que se trata; 3º) Que la recurrente añade que la sentencia entiende que las infracciones a cuya sanción se refiere el noveno inciso del artículo 17 de la Ley Nº18.469, a las que denomina conducta delictiva, serían las descritas en la letra c) del artículo 50 del Reglamento ya mencionado y el inciso octavo del artículo 13 de dicha ley. El artículo 50 letra c) fue tácitamente derogado por el artículo 13 de la Ley Nº18.469, desde su modificación por el número 2 del artículo 2 de la Ley Nº19.650, pues el precepto incorporado por dicho artículo 13 reguló legalmente todas las materias regidas por los artículos 50 y 51 del Reglamento Nº369, incluida la tratada por la letra c) señalada con l o que éste dejó de ser aplicable por estar tácitamente derogado, y sólo cabía aplicar el noveno inciso del actual artículo 13, que establece las infracciones sujetas a sanción desde la vigencia de ese noveno inciso del artículo 13; por otra parte el inciso 8º del artículo 13 que según la sentencia, describiría la conducta delictiva, se limita a establecer que la modalidad de libre elección descrita en este artículo quedará bajo la tuición y fiscalización del Fondo de Salud, términos que no aluden a alguna conducta delictiva; 4º) Que el recurso agrega que para la aplicación de sanciones se requiere que se individualicen y manifiesten los hechos configurantes de las infracciones a disposiciones del mencionado reglamento y de las instrucciones del Fondo Nacional de Salud en el ejercicio de sus atribuciones, lo que la sentencia no hace, por lo que la invocación del inciso octavo del artículo 13 no satisface la exigencia de establecimiento de las infracciones y no sirve de fundamento para las sanciones que la sentencia recurrida confirmó; 5º) Que la recurrente manifiesta que la indebida aplicación del inciso 8º del artículo 13 de la Ley Nº18.469, que la sentencia denomina como noveno, influye sustancialmente en lo dispositivo del fallo, por cuanto de no haberse incurrido en ella, se debió dar lugar al reclamo formulado contra la Resolución Exenta Nº1201 del Sr. Ministro de Salud, dejándola sin efecto en cuanto le aplica sanción. Además, dice, que a causa de la indebida aplicación del octavo inciso del artículo 13 de la Ley Nº18.469, la sentencia ha negado lugar al reclamo interpuesto, dejando firme dicha resolución, cuando de no haber aplicado ese precepto debió acoger el reclamo interpuesto, dejando sin efecto la Resolución Exenta Nº1201, del Sr. Ministro de Salud. La no aplicación del inciso segundo del artículo 52 del Código Civil, también influyó del modo dicho en el fallo, ya que de no haber incurrido en infracción del mismo, la sentencia se debió abstener de justificar las sanciones impuestas al amparo del que llama octavo inciso del artículo 13 de la ley ya referida. Así, se omitió tener por derogado el artículo 50 letra c) del Reglamento Nº369/86 y teniéndolo por vigente estimó procedent es las sanciones establecidas, dejando firmes las sanciones impuestas por el Ministro de Salud; 6º) Que, como se anticipó, la sociedad denominada Cardiosalud 2000 reclamó, al tenor de la Ley Nº18.469, contra la Resolución Exenta Nº1201, expedida por el Ministro de Salud, en cuanto acogió de modo parcial el reclamo deducido contra una anterior resolución sancionatoria, dictada por el Director del Fondo Nacional de Salud. La resolución reclamada dejó sin efecto la cancelación de inscripción en el rol de la Modalidad de Libre Elección, y en su reemplazo impuso suspensión de sesenta días en el ejercicio de esa modalidad, y mantuvo la multa impuesta, de ciento cincuenta Unidades de Fomento. Había sido sancionada porque en la Adquisición de los Bonos de Atención de Salud (BAS) u órdenes de atención, no se ajustó a lo dispuesto en el art. 53 del Decreto Supremo 369/85 del MINSAL y corroborado con fecha 12.06.03 por la 9Sala de la Ilustrísima Corte de Apelaciones de Santiago, en fallo que dicta sentencia en el caso de un recurso presentado por un prestador, reclamando resoluciones de sanción del Fondo Nacional de Salud y confirmadas por el Ministerio de Salud, ya que en estos casos se trató de atenciones en que la entidad realizó cancelación del copago de la prestación. Como cargo 2, se imputó que Las prestaciones cobradas correspondieron a atenciones de carácter preventivo, efectuadas en el marco de funcionamiento de una red de prestadores para enfermedades no determinadas por el Ministerio de Salud con ese carácter (Arts.8 y 10 de la Ley 18.469). De acuerdo a los artículos señalados, las acciones de promoción y protección de la salud corresponden a los Servicios de Salud en la llamada Modalidad Institucional y dichas prestaciones no aparecen entre las definidas como de la modalidad de libre elección; se ha infringido así, el art.50 letra b) del D.S. 369/85 y el punto 30 letra d) de la Res. Ex. Nº44/2003 (3.193 Registros). Finalmente, el tercer cargo consistió en Retención de credencial de salud situación que no se ajusta a lo señalado en el art.11 del Decreto Supremo 369/85 que indica que el citado documento es de uso personal e intransferible; 7º) Que la sentencia impugnada decidió el asunto, reflexionando en orden a que quien altera las reglas de funcionamiento del sistema se coloca en una situación de incumplimiento de las normas legales, reglamentarias y administrativas que regulan la operatoria completa de la modalidad y, en tal circunstancia, incurre en una falta que está sancionada en la cláusula 12º del convenio tipo, en el inciso 8º del artículo 13 de la Ley Nº18.469, y en el artículo 50 del Reglamento de esta última. Tal incumplimiento corresponde exactamente a la conducta delictiva que describe la letra c) del artículo 50 del Reglamento (D. Salud 369/86) y el inciso 8º del artículo 13 de la Ley Nº18.469; 8º) Que, de lo que se lleva expuesto se puede concluir que las situaciones de hecho que fundaron las sanciones impuestas no están discutidas, pues no las ha cuestionado ni la casación ni el reclamo, ya que en éste la reclamante se limitó, en lo medular, a tratar de justificar el proceder que se le ha reprochado. En tanto, el fallo dio por sentadas tales circunstancias, por lo que ellas han de tenerse como hechos de la causa; 9º) Que la Ley Nº18.469 Regula el ejercicio del Derecho Constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud. El artículo 13 del texto legal citado, en el nuevo texto introducido por la Ley Nº19.650 de 24 de diciembre de 1999, dispone que Los profesionales y establecimientos o las entidades asistenciales de salud que decidan otorgar prestaciones de salud a los beneficiarios del Régimen, en la modalidad de "libre elección", deberán suscribir un convenio con el Fondo Nacional de Salud e inscribirse en alguno de los grupos del rol que para estos efectos llevará el Fondo. Dicha modalidad se aplicará respecto de prestaciones tales como consultas médicas, exámenes, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y obstétricas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y demás que determine el Ministerio de Salud, formen parte o no de un conjunto de prestaciones asociadas a un diagnóstico. Estas prestaciones serán retribuidas de acuerdo con el arancel a que se refiere el artículo 28, cuyos valores serán financiados parcialmente por el afiliado, cuando corresponda, en la forma que determine el Fondo Nacional de Salud. La bo nificación que efectúe el referido Fondo no excederá el 60% del valor que se fije en dicho arancel, salvo para las siguientes prestaciones: a) Podrán ser bonificadas, a lo menos en un 60% y hasta un 90%, las que deriven de atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que pueda ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema Nacional de Servicios de Salud u otro con el cual haya celebrado un convenio especial bajo la Modalidad de Atención Institucional; sin perjuicio de lo anterior, el beneficiario, o quien asuma su representación, podrá optar por recibir atención en el mismo establecimiento donde recibió la atención de emergencia o urgencia en la Modalidad de Libre Elección, respecto de las prestaciones que se otorguen con posterioridad a su estabilización. El arancel a que se refiere el artículo 28 de esta ley señalará los requisitos y condiciones que deberán ser observados por el médico cirujano para calificar la emergencia o urgencia, todo lo cual será fiscalizado por el Fondo Nacional de Salud en uso de sus atribuciones, especialmente las señaladas en el inciso final del presente artículo; b) Por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, se podrán establecer otras prestaciones cuya bonificación no exceda el 80% del valor que se fije en el arancel. Para estos efectos, el decreto respectivo sólo podrá considerar prestaciones correspondientes a exámenes de laboratorio ambulatorios, incluidos sus procedimientos, y las consultas ambulatorias de especialidades en falencia, y c) Tratándose de consultas generales ambulatorias, el decreto supremo conjunto a que se refiere la letra anterior podrá establecer una bonificación de hasta el 80% del valor del arancel, siempre y cuando dichas consultas y sus procedimientos asociados formen parte de un conjunto estandarizado de prestaciones ambulatorias. En todo caso, el monto que se destine al financiamiento de estas prestaciones no podrá exceder el equivalente al 20% del presupuesto destinado a financiar prestaciones en la Modalidad de Libre Elección. Por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda se determinarán los porcentajes específicos de bonificación que corresponda. Sin embargo, para el caso de las consult as médicas, dicha bonificación no será inferior al 60%, y para el parto, será del 75%. No obstante lo dispuesto en los incisos anteriores, el Ministerio de Salud podrá establecer valores diferenciados superiores al arancel para las distintas prestaciones señaladas en el inciso segundo, de acuerdo con los grupos de profesionales o de entidades asistenciales a que se refiere el inciso primero. En todo caso la bonificación con que el Fondo Nacional de Salud contribuya al pago de estos valores diferenciados será idéntica en monto a la que resulte de aplicar lo dispuesto en el inciso anterior. Los profesionales, establecimientos y entidades asistenciales inscritos quedan obligados, por la sola inscripción, a aceptar, como máxima retribución por sus servicios, los valores del arancel correspondiente al respectivo grupo, salvo que, para determinadas prestaciones, el Ministerio de Salud, mediante decreto supremo autorice respecto de ellas, una retribución mayor a la del arancel. La modalidad de "libre elección" descrita en este artículo quedará bajo la tuición y fiscalización del Fondo Nacional de Salud. Las infracciones del reglamento que fija normas sobre la modalidad de libre elección y de las instrucciones que el Fondo Nacional de Salud imparta de acuerdo a sus atribuciones tutelares y de fiscalización serán sancionadas por dicho Fondo, por resolución fundada, con amonestación, suspensión de hasta ciento ochenta días de ejercicio en la modalidad, cancelación de la respectiva inscripción o multa a beneficio fiscal que no podrá exceder de 500 unidades de fomento. La sanción de multa podrá acumularse a cualquiera de las otras contempladas en este artículo. De las resoluciones que apliquen sanciones de cancelación suspensión o multa superior a 250 Unidades de Fomento el afectado podrá recurrir ante el Ministro de Salud, dentro del plazo de quince días corridos, contado desde su notificación personal o por carta certificada. Si la notificación se efectúa por carta certificada, el plazo señalado empezará a correr desde el tercer día siguiente al despacho de la carta. El Ministro de Salud resolverá sin forma de juicio, en un lapso no superior a treinta días corridos, contado desde la fecha de recepción de la reclamación. De las resoluciones que dicte el Ministro podrá reclamarse, dent ro del plazo de diez días hábiles, contado desde la notificación ante la Corte de Apelaciones correspondiente al domicilio del afectado. La Corte resolverá en única instancia y conocerá en cuenta; debiendo oír previamente al Ministro. La interposición del reclamo no suspenderá en caso alguno la aplicación de las sanciones. Un extracto de la resolución firme será publicada en un diario de circulación nacional cuando haya cancelación de la inscripción. El profesional, establecimiento o entidad sancionada con la cancelación del registro en la modalidad de libre elección sólo podrá solicitar una nueva inscripción al Fondo Nacional de Salud una vez transcurridos cinco años, contados desde la fecha en que la cancelación quedó a firme. El Fondo Nacional de Salud podrá rechazar dicha solicitud mediante resolución fundada. De esta resolución se podrá apelar ante la Corte de Apelaciones respectiva. Si el registro fuere cancelado por segunda vez, cualquiera que sea el tiempo que medie entre una y otra cancelación, el profesional, establecimiento o entidad no podrá volver a inscribirse en dicha modalidad. Sin perjuicio de las sanciones establecidas en este artículo, el Fondo Nacional de Salud estará facultado para ordenar la devolución o eximirse del pago, de aquellas sumas de dinero que hayan sido cobradas por prestaciones, medicamentos o insumos no otorgados, estén o no estén contenidos en el arancel de prestaciones de que trata el artículo 28 de esta ley, como, asimismo, la devolución o exención del pago de lo cobrado en exceso al valor fijado en el referido arancel. En los casos señalados precedentemente, procederá el recurso a que se refiere el inciso noveno de este artículo. Las resoluciones que dicte el Fondo Nacional de Salud en uso de esta facultad tendrán mérito ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se encuentren a firme. 10º) Que la simple lectura del precepto transcrito, considerado en relación con las conductas establecidas, revela que no pudo ser violentado por la sentencia impugnada, en ninguno de sus incisos, especialmente en los que se invocaron. El artículo ordena que los profesionales y establecimientos y entidades asistenciales de salud que decidan otorgar prestaciones en este rubro a los beneficiarios del sistema, bajo la moda lidad denominada de libre elección, deben suscribir un convenio con el Fondo Nacional de Salud e inscribirse en alguno de los grupos del rol que para estos efectos lleva el Fondo. Se establece que las prestaciones deben ser canceladas de acuerdo con el arancel, cuyos valores son financiados parcialmente por el afiliado, cuando corresponda y la bonificación que efectúe el fondo no excederá del 60% del valor fijado en el arancel. También se prescribe que esta modalidad queda bajo la tuición y fiscalización del Fondo Nacional de Salud, el que puede sancionar con las penas establecidas en el mismo artículo las infracciones del reglamento que fija normas sobre la modalidad de que se trata y de las instrucciones que el Fondo imparta de acuerdo a sus facultades; 11º) Que se puede advertir que el establecimiento de un sistema como el que utilizó la sociedad reclamante, según se expresó en el fallo impugnado, importa una distorsión completa del sistema de salud contemplado en esta ley y viene a constituir una actuación gravemente irregular; 12º) Que la recurrente ha estimado vulnerado el inciso 9º del referido artículo 13 por no concurrir infracciones del Reglamento que fija normas sobre la modalidad de libre elección ni de las instrucciones impartidas por el Fondo Nacional de Salud. Se desconoce, cuando se formula tal afirmación transcrita, la naturaleza jurídica del procedimiento del presente reclamo, el que está contemplado en el mismo artículo señalado, el que prescribe que De las resoluciones que dicte el Ministro podrá reclamarse, dentro del plazo de diez días hábiles, contado desde la notificación ante la Corte de Apelaciones correspondiente al domicilio del afectado. La Corte resolverá en única instancia y conocerá en cuenta; debiendo oír previamente al Ministro. La interposición del reclamo no suspenderá en caso alguno la aplicación de las sanciones; 13º) Que, como puede apreciarse, la sentencia debe limitarse a resolver si la resolución dictada por el Ministro ha estado ajustada a la ley, sin que tenga que dar por establecida ninguna de las circunstancias que pretende la recurrente. Aceptar lo contrario importaría, en la práctica, que la Corte tendría que hacer una nueva exposición y establecimi ento de hechos y del derecho. Sin embargo, la cuestión no es del modo pretendido, ya que el reclamante, que se alza contra una resolución, es quien debe demostrar frente a la Corte de Apelaciones la ilegalidad de la misma, y la sentencia que este tribunal expida debe pronunciarse sobre tal reclamo. Por lo tanto, la que se ha recurrido de nulidad de carece de toda sustentación; 14º) Que, en cuanto a la alegación de estar derogado el artículo 50 letra c) del Reglamento Nº369/86, ella no puede ser tomada en consideración, ya que se trata de una argumentación nueva, que solamente ha sido desarrollada en la casación, de tal manera que, por no haber formado parte de la controversia, los jueces del fondo no han podido pronunciarse sobre dicha supuesta infracción limitándose a resolver el asunto conforme al mérito de los antecedentes y cuestiones traídas formalmente a colación. En todo caso, como ya se dijo, el inciso 8º del artículo 13 de la Ley de que se trata, se remite expresamente a las infracciones del Reglamento y de las instrucciones que el Fondo Nacional de Salud imparta; 15º) Que, en resumen, la normativa invocada por la recurrente no ha sido transgredida, y los jueces decidieron con arreglo a derecho cuando desecharon el reclamo que, infundadamente se presentó contra una resolución que ya había rebajado la sanción primitivamente impuesta, frente a hechos debidamente establecidos y que denotan irregularidades justamente sancionadas; 16º) Que, en razón de lo expuesto, razonado y concluido, el recurso de nulidad de fondo no puede prosperar y debe ser desestimado. En conformidad, asimismo, con lo que disponen los artículos 764, 767 y 805 del Código de Procedimiento Civil, se declara que se rechaza el recurso de casación en el fondo interpuesto en lo principal de la presentación de fs.88, contra la sentencia de veintiocho de mayo del año dos mil cuatro, escrita a fs.72. Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo del Abogado Integrante Sr. Manuel Daniel Argandoña. Rol Nº2674-2004. Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Domingo Yurac, Sr. Jorge Medina y Srta. María Antonia Morales; y los Abogados Integrantes Sres. Manuel Daniel y José Fernández. No firma el Sr. Yurac no obstan te haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar con permiso. Autorizado por el Secretario Sr. Carlos Meneses Pizarro.