Modificación unilateral en precio por Isapre

Santiago, diecinueve de octubre de dos mil seis.

Vistos y teniendo presente:
Primero: Que a fojas 1 comparece don Waldo Albornoz Argandoña, con domicilio en Antonio Varas N° 175, oficina 1207, Providencia, e interpone recurso de protección a favor y en representación de don Jorge Eduardo de Jesús Chacón, empleado, y de su familia, compuesta por su cónyuge Ximena Isabel Díaz Fuentes y por su hija Camila María Chacón Díaz, todos con domicilio en Claudio Arrau N° 738 Centro, comuna de Chillán, todos como integrantes y beneficiarios del Plan de Salud vigente, quien recurre en contra ING SALUD S.A., representada legalmente por don Francisco de la Fuente Allende, ingeniero comercial, ambos domiciliados en calle Suecia 211, comuna de Providencia, Santiago, por los actos ilegales y arbitrarios consistentes en modificar unilateralmente y sin fundamento el precio de su plan de salud, atentando con ello, en forma grave la garantía constitucional del numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.
Funda su acción en el hecho que el recurrente recibió el día 04 de septiembre de 2006, en su domicilio, una carta, de la Isapre ING Salud S.A., en que le informaron la adecuación de su contrato de salud, plan INTEGRAL REGIONAL G1-NORMAL, ofreciéndole cuatro alternativas: a) aceptar un incremento en su plan de salud de un 5,0% sobre el precio base; b) cambiarse a un plan alternativo, denominado ILS1279011; c) cambiarse a otro plan de salud; d) desahuciar el contrato, presentando una carta de desafiliación, a mas tardar el 30 de noviembre del presente año.
Señala que la facultad invocada por la recurrida para modificar el plan de salud no es tal, y por ello, es ilegal, ya que el alza del mismo no está justificada, pues la única variación pactada entre las partes dice relación con la variación del Tramo de edad, lo que no se daría en esta anualidad; y para que proceda tampoco existe como contrapartida ninguna contraprestación que valide la referida alza, de un precio base igual a 0.57 U.F. a 0.60 U.F., pasando a cotizar 3,00 U.F. y no las actuales 2,85 U.F. Sin embargo, la recurrida solo alude a "un aumento de frecuencias y costos de las prestaciones médicas, lo que se traduce en un mayor gasto total por beneficiario", lo que sería absolutamente arbitrario, al no otorgar antecedentes serios al respecto.
Agrega que el derecho de propiedad, garantía del numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, se vería afectado, ya que se alteran unilateralmente las condiciones pactadas en el contrato, sin que existan motivos que justifiquen su actuar.
Finaliza solicitando que, en definitiva, el recurso sea acogido, dejando sin efecto la adecuación a su plan de salud, manteniéndose los beneficios y el precio del plan originalmente contratado, todo con expresa condenación en costas.
Segundo: Que a fojas 89 informa la recurrida, señalando la facultad de las Isapres de adecuar los contratos de salud, según lo dispuesto en el artículo 197, inciso tercero del D.F.L. Nº 1 del Ministerio de Salud, de septiembre de 2005, las instrucciones para llevar a efecto el ejercicio de dicho derecho, contenidas en la Circular Nº 36, de la hoy, Superintendencia de Salud. En el caso concreto, el proceso de adecuación del contrato de salud del recurrente se habría ajustado a lo dispuesto en las normas antes citadas, no existiendo, en consecuencia, acto ilegal o arbitrario alguno. Además, la justificación de la modificación estaría en el "aumento no previsto en los costos de las prestaciones médicas, el aumento de la frecuencia de las prestaciones más habituales y del gasto total por beneficiario, así como también el aumento de la morosidad en el pago de las cotizaciones". Por lo tanto, la actuación de su representada no podría, en ningún caso, ser calificada de cómo ilegal o arbitraria, pues se trataría del ejercicio de un derecho legalmente conferido, con pleno apego a la normativa que la regula, y al contrato de salud, ejercido en forma racional y justificada.
En mérito de lo anteriormente expresado, es que concluye que en la especie no procedería la condenación en costas, solicitada por la recurrente, ya que de esa forma se la estaría sancionando por limitarse a ejercer un derecho legal y contractual ampliamente conocido, tanto por la contratante, como por todas las instituciones relacionadas.
Finaliza solicitando el rechazo del recurso deducido en su contra, en todas sus partes, con costas.
Tercero: Que efectivamente el artículo 197, inciso tercero del D.F.L. Nº 1, del Ministerio de Salud, de septiembre de 2005, establece que ""las instituciones de salud podrán revisar los contratos de salud"". Sin embargo, siendo dicha norma una excepción al principio establecido por el artículo 1545 del Código Civil, debe aplicarse en forma restrictiva y sólo para los casos en que la alteración del valor de las prestaciones médicas se haya originado por factores objetivos y debidamente acreditados por la institución de salud previsional, no siendo suficiente al efecto considerar la sola alusión a una variación experimentada por los precios de las prestaciones de salud o a un aumento en la demanda por prestaciones de salud, por cuanto para tal fin, el pago de los planes se conviene en unidades reajustables, indicadores que permiten mantener la equivalencia entre ellos y los costos de las Isapres.
Cuarto: Que, tal como lo ha sostenido la Excma. Corte Suprema, la facultad revisora de las Isapres debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y es del caso que la recurrida no invocó ni acreditó concretamente la efectividad de dichas circunstancias al revisar las condiciones generales y particulares del plan a que se acogió la recurrente, de lo que se sigue que dicha actuación de la Isapre, si bien es enmarcada en lo dispuesto en los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1 antes citado, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la referida facultad.
Quinto: Que de lo expuesto se puede colegir que la ING SALUD S.A., actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan de las recurrentes y proponer las modificaciones indicadas en la comunicación acompañada en el número 2 del primer otrosí de la presentación de fojas 1, ya que procedió a ellas sin que se hubiera producido las variaciones en cuya única virtud pudo válidamente actuar y que dicha arbitrariedad importa afectar derechamente el derecho de propiedad de la recurrente protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva de su patrimonio.
Sexto: Que acorde a lo expuesto, el recurso debe ser acogido por las razones consignadas en los motivos que preceden.
Y de acuerdo también a lo preceptuado en los artículos 19 Nº 24 y 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado sobre tramitación del Recurso de Protección, se acoge el recurso de protección deducido en lo principal de fojas 1, y se declara:
a) Que se deja sin efecto el reajuste y adecuación del Plan de Salud del recurrente Jorge Eduardo de Jesús Chacón Aguirre y de su grupo familiar, compuesto por su cónyuge Ximena Isabel Díaz Fuentes y por su hija Camila María Chacón Díaz, comunicado por carta de 31 de agosto de 2006 en cuanto eleva el valor del plan de salud ya fijado a 3.00 unidades de fomento.
b) Que se mantienen en plena vigencia todos los beneficios y prestaciones derivadas del plan de salud.
c) Que se condena en costas a la recurrida.
Acordada contra el voto de la abogado integrante señora Muñoz, quien estuvo por rechazar el presente recurso por las siguientes consideraciones:
1º) Que de acuerdo a los antecedentes que rolan en autos, la adecuación propuesta por ING Salud S.A. al recurrente, que alza el precio base de su plan de salud, queda regida por lo dispuesto en la ley 20.015, que introdujo una serie de modificaciones a la Ley 18.933, entre las cuales están las que dicen relación con los procesos de adecuación contractual. Dichas modificaciones consisten, básicamente, en restringir la facultad de adecuar los contratos que poseen las Isapres - autorizándolas sólo para adecuar el precio base del plan de salud contratado - y a establecer un mecanismo reglado para efectuar las adecuaciones, que vincula el porcentaje de variación del precio de cada uno de los planes revisados en el procedimiento de adecuación, con el promedio ponderado de las variaciones de todos ellos, en un mismo período, en términos tales que el porcentaje de variación de los precios no podrá ser superior a 1,3 veces el promedio ponderado, ni inferior a 0,7 veces dicho promedio (artículos 197 y 198 del DFL Nº 1 de 2005 del Ministerio de Salud).
2º) Que, para implementar este nuevo mecanismo de banda de precios, la Circular IF/ Nº 14, de la Superintendencia de Salud, dictada el 3 de febrero de 2006, dictó instrucciones para su cálculo, estableciendo que las Isapres deben informar antes del 31 de marzo de cada año a la Superintendencia de Salud, las variaciones proyectadas de los precios base de todos sus planes, de manera de sacar el promedio ponderado para el procedimiento de adecuación en trámite y así establecer el rango de variación permitido. Se entiende que el promedio ponderado es la suma de las variaciones de precio de cada uno de los planes revisados en el procedimiento de adecuación, ponderadas por el porcentaje de participación de su cartera en el total de la cartera. Las Instituciones pueden optar por no adecuar los precios base de aquellos planes de salud en que la variación de precios proyectada, dentro de la banda, sea igual o inferior a 2%. De acuerdo a lo señalado en las instrucciones que se analizan, la Intendencia fiscalizará el cumplimiento de las reglas sobre adecuación, pudiendo dejar sin efecto las alzas que no se atengan a lo prescrito, sin perjuicio de la eventual aplicación de sanciones administrativas previstas en La ley de Isapres.
3º) Que las modificaciones antes descritas apuntan, claramente, a establecer restricciones a la amplia y excepcional facultad de adecuación unilateral de los contratos de salud que la Ley de Isapres otorgó a las Instituciones de Salud Previsional, transformándola en una facultad reglada, que obliga a las Instituciones a sujetarse a ciertos parámetros para adecuar los contratos, lo que impone una mayor racionalidad y evita un ejercicio arbitrario y abusivo de la antedicha facultad. En efecto, el hecho de existir una banda, asociada al promedio ponderado de variación de precios de toda la cartera, tenderá a que dicha facultad se ejerza restrictivamente y en forma ponderada, ya que si una Institución pretende aumentar excesivamente el precio de un plan " ya sea para promover el cambio a otro plan o para impulsar el abandono de determinados beneficiarios de la Isapre " se verá obligada a aumentar el promedio ponderado de las variaciones, lo que afectará a todo el resto de sus beneficiarios. La conc lusión parece ser que el ejercicio razonado de la facultad debiera no sólo a evitar la discriminación a la que podrían estar expuestos los beneficiarios de los planes más siniestrosos, sino también a limitar la dispersión de las alzas al interior de una misma Isapre y con ello " aunque sea por vía indirecta - a mejorar el nivel de solidaridad entre sus beneficiarios.
4°) Que un mecanismo como el que se ha descrito precedentemente, debiera contribuir por otra parte, a dar mayor transparencia a los procesos de adecuación y facilitar la fiscalización del correcto ejercicio de esta extraordinaria facultad entregada a las Instituciones de Salud.
5º) Que en la carta de adecuación propuesta por ING Salud S.A. al recurrente, se le indica que el promedio ponderado de alza de precios bases de los planes de salud de esa institución alcanza a un 3,9%, lo que, de conformidad a las nuevas normas, le permitiría una variación máxima de un 5,0% y una mínima de 2,7%, a aplicar en el período comprendido entre julio de 2006 y junio de 2007, en virtud de lo cual el alza propuesta al recurrente " de un 5% - se encontraría dentro de los porcentajes máximos y mínimos de variación antes señalados. De acuerdo a lo informado por la Superintendencia de Salud en causa rol ingreso de esta Corte N° 2928-2006; que se ha tenido a la vista, efectivamente, la Isapre ING Salud S.A, remitió un archivo magnético en marzo de 2006, en el que expuso que para el período julio 2006 " junio 2007, el promedio ponderado de variaciones de precios base será de 3,9%, por lo que su banda de precios va desde 5,1% (3,9% por 1,3 veces) a un 2,7% (3,9 por 0,7 veces) de variaciones de todos su planes de salud, lo que permite concluir que el alza propuesta al recurrente se ajusta al rango previsto para el período.
6º) Que así las cosas, no se advierte que el alza de precios propuesta por la recurrida al recurrente sea producto de un acto ilegal ni arbitrario, toda vez que es fruto del ejercicio de una facultad legalmente establecida y regulada en los artículos 197 y 198 del DFL Nº 1 de 2005 de Salud, en virtud de la cual las Instituciones de Salud Previsional están autorizadas para revisar anualmente los contratos de salud de sus afiliados, pudiendo adecuar sus precios base, en la medida que se sujeten a las reglas ahí previstas, las que, en la esp ecie, de acuerdo a lo informado por el ente fiscalizador, se encuentran cumplidas. .
7º) Que el hecho que la Isapre no haya entrado a justificar en la carta de adecuación, las razones o fundamentos de la aplicación del alza de precio propuesta, no constituye " en sí mismo - un ejercicio arbitrario de la facultad legal concedida, en la medida que ella se ajusta a los parámetros fijados en la ley, lo que permite presumir que en la planificación y determinación de la variación del precio, concurrieron los elementos de racionalidad que el legislador consideró necesario exigir.
8°) Que no es posible ni razonable, por esta vía cautelar y de emergencia, exigir o condicionar el ejercicio de esta facultad a la expresión de una fundamentación que la ley no exige, toda vez que el propio legislador previó una regulación orientada a establecer límites a una libertad concedida en forma extraordinaria a las instituciones de salud provisional, entendiendo que dichas limitaciones (contenidas en el artículo 38 bis de la ley 18.933, hoy en el artículo 198 del DFL Nº 1 de 2005) pondrían los frenos necesarios a un eventual ejercicio irracional o abusivo.
9º) Que lo anterior no impide, en todo caso, que si la magnitud y frecuencia de las adecuaciones practicadas por una institución, superan toda razonabilidad o tienen visos de ejercerse en forma abusiva, deba intervenir la jurisdicción para restablecer el imperio del derecho. Ello no descarta la opción que siempre tienen los afiliados de desafiliarse de una Isapre que ejerce reiterada e innecesariamente la facultad de adecuar los contratos " lo que incluso resultaría saludable para el sistema " a menos que se trate de un afiliado "cautivo" por edad o enfermedad, en cuyo caso existe también la opción de denunciar esa situación al ente fiscalizador, para que arbitre las medidas que correspondan.
10°) Que lo antes razonado, en opinión de esta disidente, conduce a rechazar la acción cautelar intentada.

Regístrese y archívese.
Redacción de la Ministro señora Araneda y del voto su autora.
Rol Nº 4.836 - 2.006.-

Pronunciada por la segunda sala de la Corte de Apelaciones de Santiago, presidida por la Ministro doña Sonia Araneda Briones y conformada por el Ministro don Patricio Villarroel Valdivia y por la Abogado Integrante doña Andrea Muñoz Sánchez. --
MARIO ENRIQUE AGUILA INOSTROZA
Abogado U. Católica de Chile
http://aucia.cl
Puerto Montt