Concepción, dieciocho de
junio de dos mil trece.
Visto:
1°.- Que
a fojas 10 comparece don Gonzalo Contreras Sieyes, estudiante,
domiciliado en calle Libertad N° 597, Chiguayante,
y deduce
recurso de protección a favor de su
padre, don René
Contreras Navarrete,
empleado, de su mismo domicilio, en
contra de la “Isapre
Banmédica”
representada por su gerente zonal doña Bárbara Gugisberg, ambos
domiciliados en esta ciudad, calle Lincoyán N° 470.
Fundamentando el recurso
señala que su padre, de 57 años de edad y trabajador de ENAP
Refinerías Bio Bio, fue diagnosticado en enero de 2013 de la
enfermedad de Creutzfeldt–Jacob Esporádica, enfermedad
neurodegenerativa que no tiene tratamiento, salvo control del dolor
y de los síntomas y que en el 100% de los casos es fatal.
Señala que el día 23 de
febrero de 2013 fue llevado de urgencia a la Clínica Bio Bio donde
quedó ingresado en la UTI con un cuadro de deshidratación y
desnutrición producto de disfagia neurogénica severa, que una vez
estabilizado, salió de la UTI, pero permaneció hospitalizado pues
requiere alimentación por sonda y tiene constantes mioclonia
(movimientos involuntarios, breves, bruscos y repentinos, a modo de
sacudidas) y eventos epilépticos, además de alucinaciones, por lo
que requiere de cuidados especiales de un paramédico en forma
permanente, agregándose, hace unos días, una neumopatía severa.
Dice que su padre se
encuentra afiliado a la Isapre recurrida desde el 1 de diciembre de
1999 en un plan de salud denominado AD30, plan colectivo de los
trabajadores de Enap refinerías, que considera Cobertura Adicional
de Enfermedades Catastróficas (CAEC), solicitando con fecha 7 de
marzo de 2013 la activación de la cobertura CAEC, informándoseles
el mismo día que la Isapre reconocía que se trataba de una
enfermedad catastrófica pero que para activar dicha cobertura debía
trasladarse de hospital para ser atendido por el prestador de salud
que la Isapre ha dispuesto para el CAEC.
Indica que su padre no está
en condiciones de ser trasladado porque cualquier traslado implica un
riesgo para su vida y la Isapre ha dispuesto que el único prestador
de salud para efectos del CAEC en materia de hospitalización de
medicina general para adultos es el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, ubicado en Santiago.
Pese a lo dicho, señala
haber firmado el formulario aceptando la activación del CAEC,
ingresando de inmediato una apelación a la Contraloría Médica de
la Isapre, acompañando un certificado médico del neurólogo
tratante para que se activara el CAEC sin ser trasladado. Una semana
más tarde -prosigue- el día 15 de marzo de 2013 la Isapre le
informó que había recibido una respuesta negativa de parte de la
Contraloría Médica, de la que sólo se le informó verbalmente.
Frente a la negativa a trasladar a su padre, la ejecutiva le informó
que la Isapre no otorgaría la cobertura adicional CAEC.
Afirma que el acto de
exigir el traslado de su padre a un hospital en Santiago, con peligro
para su vida y sin autorización médica, como requisito para
otorgarle la cobertura CAEC es un acto ilegal y arbitrario que
conculca el derecho a la vida y el derecho de propiedad de su padre,
ambos derechos garantizados por la Constitución Política de la
república y protegidos mediante el recurso de protección
constitucional.
Argumenta que el acto es
ilegal porque vulnera lo previsto en el art. 189 de la ley 18.933 y
es arbitrario por cuanto no existe fundamento alguno para que el
único prestador de alud que Isapre Banmédica le ofrezca a su padre
como arte de su red de prestadores CAEC para la octava región sea el
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ubicado en Santiago.
Termina solicitando tener
por interpuesto el recurso, acogerlo a tramitación y en definitiva
acogerlo ordenando a la recurrida que otorgue a su padre las
prestaciones consideradas en la cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas estipuladas en su plan de salud sin requerir para ello
su traslado es decir, que se le otorgue la cobertura CAEC siendo
atendido en la Clínica Bio Bio, donde actualmente se encuentra, dada
la imposibilidad de su traslado
2º.-
Informando la recurrida a fojas 23, alega la extemporaneidad del
recurso fundada en que el recurrente fue informado de la negativa de
la cobertura CAEC con fecha 7 de marzo de 2013 y el recurso fue
presentado con fecha 12 de abril de 2013. Señala que el día 7 de
marzo de 2013 el recurrente suscribió el formulario Nº 2 mediante
el cual aceptó la derivación de prestador efectuada por la Isapre a
la red CAEC, señalándose en dicho formulario que una vez aceptada
la Red, debería presentar una autorización médica para gestionar
el traslado, la que es esencial para autorizar la cobertura.
Agrega que con fecha 8 de
marzo de 2013, el recurrente presentó un certificado médico que
indicaba que de acuerdo a las condiciones del paciente no se
autorizaba su traslado y por consiguiente no operó la cobertura CAEC
para las atenciones recibidas en la Clínica Bio Bio de Concepción.
Finalmente, agrega, el recurrente rechazó formalmente la derivación
al prestador CAEC, suscribiendo nuevamente el formulario Nº 2.
Sostiene que de lo anterior
se manifiesta que el recurrente tomó conocimiento del hecho a lo
menos desde el día 7 de marzo de 2013, por lo que la acción
cautelar sería extemporánea.
En subsidio de la alegación
de extemporaneidad, pide el rechazo del recurso, con costas, fundado,
en primer término, en no ser ésta la vía procesal idónea para
conocer del asunto debatido en autos ya que no existe un derecho
indubitado sino que se está en presencia de derechos discutidos que
dicen relación con un presunto incumplimiento contractual, que
requiere ser probado a través de un procedimiento de lato
conocimiento.
Alega, asimismo, la
ausencia de vulneración o amenaza de las garantías constitucionales
invocadas por el recurrente porque sostiene que su representada ha
actuado en todo momento conforme a derecho y dentro del marco
establecido por el propio contrato suscrito entre las partes.
Sostiene, además, que no
existe ilegalidad o arbitrariedad en la conducta de la Isapre de la
recurrida. Señala que la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas (CAEC) consiste en un beneficio no previsto ni
regulado por el legislador, que fue diseñado por las Isapres y
respaldado por la Superintendencia de Salud a través de la Circular
IF/N° 7 del año 2005, representando éste un seguro adicional al
otorgado en virtud del contrato de salud y tiene por finalidad
aumentar la cobertura que el Plan de Salud entrega al afiliado
respecto de aquellas prestaciones hospitalarias que por su alto costo
económico adquieren la denominación de catastróficas.
Agrega
que para que la CAEC
sea económicamente viable, el sistema presenta una exigencia que es
la "Red Cerrada de Atención"; que la Circular IF/N° 7
dispone que debe entenderse como Red CAEC
al conjunto de prestadores que la Isapre
fija y pone a disposición de los beneficiarios con el propósito de
otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC),
por lo cual los prestadores son designados por la Isapre
y si el afiliado opta por un prestador fuera de la red podrá recibir
la atención médica requerida, pero no la cobertura CAEC; que aún
tratándose de urgencias que requieren atención inmediata e
impostergable.
Termina solicitando el
rechazo del recurso, en todas sus partes, con costas.
A fojas 52 se ordenó traer
los autos en relación.
CON LO RELACIONADO Y
CONSIDERANDO:
3º.-
Que
en cuanto a la alegación
de extemporaneidad,
la recurrida la hace consistir en que el
acto que la recurrente estima arbitrario e ilegal está constituido
por la negativa de la cobertura CAEC a las atenciones recibidas por
don René Contreras Navarrete en la Clínica Bio Bio de Concepción
a contar del día 7 de marzo de 2013, toda vez que dicha clínica no
forma parte de los prestadores de la Red CAEC de la Isapre, por lo
que entre esta fecha y la de interposición de la acción
constitucional habría transcurrido un plazo mayor que el de 30 días
para su interposición que establece el Auto Acordado respectivo.
Esta
alegación no puede
prosperar porque de
acuerdo a lo que establece en lo atinente el N° 1 del Auto Acordado
respectivo, la acción debe interponerse dentro del plazo fatal de
treinta días corridos contados desde la ejecución del acto o la
ocurrencia de la omisión o, según la naturaleza de éstos, desde
que se haya tenido noticias o conocimiento cierto de los mismos.
El acto
concreto contra el que se recurre es efectivamente que la Isapre haya
mantenido, como condición para otorgar la cobertura CAEC, el ingreso
del paciente al Hospital Clínico de la Universidad de Chile, único
prestador designado de la Red CAEC, pese a haber presentado un
certificado del médico tratante que impedía su traslado y que
frente a la solicitud de activación de la cobertura sin previo
traslado la Isapre se habría negado, negativa esta última que es de
fecha 15 de marzo de 2013, no
existiendo antecedente alguno en el proceso que justifique que el
recurrente tuvo conocimiento cierto de dicha negativa –con
certificado médico de por medio– con antelación a la fecha que
señala en su recurso y el sólo conocimiento de las condiciones
generales para acceder a la Cobertura CAEC en forma previa, no
demuestra, por sí sola, que el recurrente haya tenido noticia
efectiva y cierta de la negativa de la Isapre con anterioridad a la
fecha que indica en su recurso.
Se
sigue de lo anterior, que no existiendo antecedentes que den cuenta
que el recurrente tomó conocimiento efectivo de la negativa a
otorgar cobertura, aún ante la imposibilidad de traslado del
paciente en fecha distinta a la señalada en el recurso, procede
desestimar la extemporaneidad alegada por la recurrida;
4º.-
Que,
en
cuanto al fondo del asunto,
por
la presente acción constitucional de protección se pretende que
esta Corte resuelva que el
acto atribuido a la recurrida de exigir el traslado del padre del
recurrente a un hospital en Santiago, con peligro para su vida y sin
autorización médica, como requisito previo para otorgarle la
cobertura CAEC es un acto ilegal y arbitrario que conculca el derecho
a la vida y el derecho de propiedad que le asiste, ambos derechos
garantizados por la Constitución Política de la república y
protegidos mediante el recurso de protección constitucional;
5º.-
Que la acción constitucional de protección, de acuerdo a
lo establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la
República, tiene como finalidad restablecer el imperio del derecho y
asegurar la debida protección del afectado cuando por
causa de actos u omisiones arbitrarias o ilegales sufra privación,
perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de los derechos y
garantías establecidas en el artículo 19, respecto de los numerales
que se indican, entre ellos, la del números 9 inciso final y 24 que
se reclaman como vulnerados por el recurrente.
Sentado lo anterior, para
que proceda el recurso de protección, ha debido establecerse en
el proceso que efectivamente se hayan ejecutado actos o incurrido en
omisiones, con carácter de arbitrarios o contrarios a la ley, que
priven, perturben o amenacen el legítimo ejercicio de un derecho del
reclamante que se encuentre garantizado y amparado por el texto
constitucional y que la acción se haya interpuesto oportunamente;
6º.-
Que,
como ha quedado dicho, mientras el recurrente tilda de arbitraria e
ilegal la exigencia impuesta de la recurrida
de exigir el traslado de su padre a un hospital en Santiago, como
requisito previo para otorgarle la cobertura CAEC, la recurrida
sostiene que no existe tal acto ilegal o arbitrario, porque la
patología del paciente está comprendida en la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas (CAEC), pero en la denominada red
cerrada de atención, donde es la Isapre la que designa al prestador
de la atención médica requerida, prestador que en este caso fue el
Hospital Clínico de la Universidad de Chile;
7º.-
Que, de acuerdo a la propia relación de circunstancias efectuada por
la recurrida, son hechos establecidos los siguientes:
a) Que el paciente fue
diagnosticado a finales de enero de 2013 de una enfermedad
neurodegenerativa denominada Creutzfeldt – Jacob Esporádica, la
que no tiene tratamiento, salvo control del dolor y de los síntomas;
b) Que el día 23 de
febrero de 2013 el paciente fue ingresado de urgencia a la Unidad de
Tratamiento Intensivo de la Clínica Bio Bio, con un cuadro de
deshidratación y desnutrición, producto de disfagia neurogénica
severa;
c) Que una vez que fue
estabilizado, salió de la UTI, pero se mantuvo hospitalizado en la
misma clínica;
d) Que el día 7 de marzo
de 2013 se solicitó la incorporación del paciente a la Red cerrada
de Atención para el otorgamiento de la Cobertura CAEC;
e) Que la Isapre designó
como prestador de la red CAEC al Hospital Clínico de la Universidad
de Chile;
f) Que se formalizó la
aceptación de la derivación del paciente al referido centro
hospitalario, pero en el mismo formulario se requería autorización
médica para gestionar el traslado del paciente al prestador antes
señalado;
g) Que el día 15 de marzo
de 2013, ante certificado médico expedido por el neurólogo
tratante, que rechazaba el traslado del paciente, se revirtió la
decisión de derivación;
8º.-
Que, de acuerdo al anexo adjunto a la circular Nº 7, de 1 de julio
de 2005, de la Superintendencia de Salud, la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas, es un beneficio
cuya finalidad es aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus
beneficiarios su Plan Complementario de Salud,
en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de
las ambulatorias que expresamente se indican, que sean otorgadas
dentro del territorio nacional.
Para el
otorgamiento del referido beneficio la
Isapre debe poner a disposición de los beneficiarios un sistema
conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención
médica cerrada,
que
tiene como finalidad prestar atención de salud a dichas personas
ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades
catastróficas
cubiertas por el presente beneficio adicional.
Finalmente, se establece
que para acceder a la Red CAEC, el beneficiario debe solicitar previa
y expresamente a la Isapre su ingreso y ésta efectuará la
derivación al prestador médico y/o institucional correspondiente;
9º.-
Que, de lo anteriormente relacionado, es posible constatar que si
bien es la propia Isapre la que tiene la facultad de derivar a
cualquiera de los prestadores de la Red CAEC y, dentro de ésta, al o
a los médicos que expresamente le indique al beneficiario, es lo
cierto que, en el caso específico que se analiza, la exigencia
impuesta al paciente de trasladarse a un hospital ubicado en
Santiago, como requisito previo para otorgarle la cobertura CAEC,
deviene en una conducta arbitraria;
10º.-
Que,
en efecto, frente a la indicación de un facultativo, a la sazón, el
médico neurólogo tratante del paciente, que indica que éste no
puede ser trasladado porque ello podría en riesgo su vida, como se
reconoce expresamente en la letra e) del Punto 8 del informe de fojas
23, la decisión de la Isapre de mantener la exigencia antedicha del
traslado del paciente hacia Santiago, constituye una conducta carente
de razonabilidad e inmotivada.
Frente al hecho que el
paciente no está en condiciones de ser trasladado a otro centro
hospitalario porque cualquier traslado implica un riesgo para su
vida, la Isapre no ha podido justificar su negativa a otorgar
cobertura amparándose en que no se había dado cumplimiento a los
requisitos previstos para el otorgamiento del beneficio, porque es de
toda evidencia que, ante esta particular situación, la decisión de
la familia del paciente no pueda ser otra que la negativa al
traslado, pero ello no puede ser interpretado razonablemente como una
renuncia al derecho a acceder a la referida cobertura;
11º.-
Que, si bien es efectivo que es la propia Isapre la que debe
determinar la red de prestadores correspondientes a la red cerrada
CAEC no lo es menos que la finalidad declarada tanto en la
estipulación contractual como en la referida Circular Nº 7 de 2005
no ha sido otra que aumentar la cobertura que otorga al afiliado y
sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud y que es deber de
la Isapre poner a disposición de los beneficiarios un sistema
conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención
médica cerrada, cuya finalidad precisamente es la de prestar
atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de
presentar alguna de las enfermedades catastróficas cubiertas por el
beneficio adicional.
Nada de
este caso ha funcionado del modo previsto por una causa que no es
imputable al paciente, dada la imposibilidad de su traslado, de modo
que se imponía que la Isapre concediera a la estipulación
contractual una interpretación que atendiera la finalidad de la
misma y no ampararse en su facultad discrecional de designar al
prestador. No
cabe pues confundir la discrecionalidad, esto es, el uso motivado de
las facultades de arbitrio, con la arbitrariedad, que consiste en la
no motivación de las facultades discrecionales.
En este
caso, la Isapre no ha dado ninguna explicación atendible para
justificar su negativa a otorgar la cobertura CAEC, aún ante
la imposibilidad de traslado del paciente;
12º.-
Que, en suma, en concepto de estos sentenciadores la recurrida
incurrió en un acto arbitrario, desprovisto de motivación y
razonabilidad, al condicionar la cobertura adicional CAEC al efectivo
traslado e ingreso del paciente a la red cerrada, en circunstancias
que ello no era médicamente posible, todo lo cual permite concluir
en que la Isapre incurrió efectivamente en la actuación arbitraria
que se reprocha en el recurso;
13°.-
Que la conducta descrita vulneró efectivamente las garantías
previstas en los numerales 1 y 24 del artículo 19 de la Constitución
Política de la República, pues se afectó el derecho a la vida y a
la integridad física del paciente René Contreras Navarrete, al
supeditar el beneficio a su efectivo traslado a un centro
hospitalario ubicado en la ciudad de Santiago con evidente riesgo
para su vida y, asimismo, se atenta contra su derecho de propiedad,
toda vez que, en ausencia de la Cobertura Adicional de Enfermedades
Catastróficas hay un evidente costo asociado al tratamiento de las
patologías médicas de ese tipo, superior al normal;
14°.-
Que en consecuencia, siendo arbitraria la conducta de la Isapre
recurrida y afectando las garantías constitucionales ya señaladas,
la presente acción de protección debe prosperar, debiendo adoptarse
las medidas que se señalarán en lo resolutivo der este fallo.
Por estas consideraciones,
disposiciones constitucionales, legales y reglamentarias mencionadas
y, de conformidad, además, con lo previsto en el artículo 20 de la
Constitución Política de la República y Auto Acordado de la
Excelentísima Corte Suprema de Justicia sobre Tramitación y Fallo
del Recurso de Protección, se declara:
Que,
desestimándose
la alegación de extemporaneidad, se
acoge, con costas,
el recurso de protección deducido a fojas 10 por Gonzalo Contreras
Sieyes a favor de su padre René Contreras Navarrete y se ordena que
la Isapre Banmédica S.A. deberá activar y otorgar la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas al paciente René
Contreras Navarrete, desde su ingreso a la Clínica Bio Bio de esta
ciudad, sin requerir para ello su derivación a otro centro
hospitalario, en tanto subsista la imposibilidad médica de su
traslado.
Regístrese, notifíquese
y, oportunamente, archívese.
Redactó el abogado
integrante señor Gonzalo Cortez Matcovich.
No firma el Ministro Sr.
Ascencio, quien concurrió a la vista de la causa y al acuerdo del
fallo, por encontrarse con licencia médica.
Rol N°
423-2013.
Pronunciada
por la Primera Sala integrada por el
Ministro Sr. Hadolff Gabriel Ascencio Molina, quien no firma por
estar ausente, Fiscal Judicial Srta. Miriam Barlaro Lagos y abogado
integrante Sr. Gonzalo Cortez Matcovich.
Gonzalo
Díaz González
Secretario
En Concepción, a dieciocho
de junio de dos mil trece, notifiqué por el Estado Diario la
sentencia precedente y la resolución de fojas
___________________________________________________________________
Vistos:
Se confirma
la sentencia apelada de fecha dieciocho de junio de dos mil trece,
escrita a fojas 60.
Regístrese y
devuélvase con sus agregados.
Nº 4354-2013.
Pronunciado
por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por
los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sr. Héctor Carreño S., Sr.
Pedro Pierry A., Sr. Ricardo Blanco H., y el Abogado integrante Sr.
Emilio
Pfeffer U.
Santiago,
22 de julio de 2013.
Autoriza la Ministra
de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a
veintidós de julio de dos mil trece, notifiqué en Secretaría por
el Estado Diario la resolución precedente.
