Vistos:
Se
reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos
quinto a séptimo, que se eliminan.
Y
se tiene en su lugar y además presente:
Primero:
Que la actora se ha alzado en contra de la sentencia de primer grado
que resolvió rechazar la acción por ella intentada y declaró
ajustado a derecho lo obrado por la Isapre CONSALUD S.A. en cuanto a
no concurrir al pago de las prestaciones médicas derivadas de la
intervención quirúrgica que le fuera realizada por concepto de
hipertrofia mamaria.
Segundo:
Que la recurrida ha sostenido que no le corresponde concurrir al
pago, toda vez que la cirugía a la que se sometió la actora tenía
fines estéticos, encontrándose en consecuencia excluida de la
cobertura de conformidad con la ley y el contrato de salud.
Tercero:
Que el numeral 9º del artículo 19 de la Carta Fundamental dispone
que: “La Constitución asegura a todas las personas: El derecho a
la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario
acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de
la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá,
asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con
la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de
las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones
públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley,
la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona
tendrá derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse,
sea éste estatal o privado”.
Cuarto:
Que de lo anterior se desprende que la Constitución garantiza a los
particulares el derecho a elegir que las prestaciones les sean
entregadas por entidades estatales o privadas, garantía que se
reglamenta en el D.F.L. N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud que
fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del D.L. N°
2763, de 1979 y las Leyes N° 18.933 y N° 18.469, ello previa
suscripción de un contrato en el cual se encuentran establecidas las
coberturas a que tiene derecho el afiliado.
Quinto:
Que si bien es efectivo que el contrato de salud es producto del
ejercicio de la voluntad de las partes, el contenido del mismo se
encuentra regulado por la ley, la cual no sólo establece condiciones
mínimas de cobertura, sino que también señala el tratamiento que
reciben las exclusiones de coberturas.
Sexto:
Que el artículo 190 del D.F.L. N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud
dispone que las partes no podrán convenir exclusiones de
prestaciones, salvo el caso de cirugía plástica con fines de
embellecimiento, quedando a salvo de la exclusión aquella que tenga
por objetivo corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la
criatura durante el embarazo o el nacimiento; las destinadas a
reparar malformaciones sufridas en un accidente; y las que tengan una
finalidad estrictamente curativa o reparadora.
Séptimo:
Que en el mes de octubre de 2011 el médico señor Carlos Góngora
Bravo reseñaba que la recurrente presentaba “Leve curva
escoliótica dorso-lumbar, sin rotación significativa. Rectificación
de lordosis cervical y acentuación de la curva lumbar. Cifosis
dorsal conservada”, diagnóstico que fue coincidente con el informe
médico emitido por el cirujano plástico Arturo Prado Scott, miembro
del Departamento de Cirugía de la Clínica Santa María, quien
expuso que “la paciente Verónica Pérez Vásquez, fue operada de
una reducción mamaria el 8 de noviembre de 2011, en la Clínica
Santa María por presentar una Hipertrofia mamaria la cual acentuó
en la paciente los problemas lumbares, comprobados con una
radiografía a la columna, además con un certificado de su
traumatólogo Dr. Botello, el cual recomienda la cirugía en esta
paciente, contemplando que es una cirugía reparadora y no estética,
ya que su gigantomastia bilateral, estaba causando severos daños en
su diario vivir, por los molestos y constantes dolores lumbares, por
lo que si no se operaba a tiempo, comenzaría a desarrollar una
escoliosis.”
Así,
tanto el informe previo del médico señor Bravo como el realizado
con posterioridad a la cirugía por el doctor Prado, son coincidentes
con los resultados constatados en el “Informe Anatomo –
Patológico”, emitido por la médico Carmen Franco Silva y que se
encuentra agregado a fojas 7, en cuanto a dar cuenta de la existencia
de una patología médica que justificaba la intervención
quirúrgica.
Octavo:
Que con el mérito de los antecedentes referidos precedentemente es
posible establecer que al momento de programarse la realización de
la intervención médica existían antecedentes de salud que la
justificaban, los que fueron refrendados con los resultados
posteriores.
Noveno:
Que dicho lo anterior cabe señalar que la regla general, en materia
de cobertura, es que el contrato de salud cubra las patologías
médicas de los afiliados, siendo la excepción la exclusión de
ellas.
En
este sentido la cirugía plástica sigue la misma regla general, es
decir, quedará contemplada dentro de lo que cubre el contrato de
salud, salvo que tenga sólo fines de embellecimiento.
Décimo:
Que siendo la exclusión la excepción es de cargo de la parte que la
alegó, en tanto anormalidad en el curso de los acontecimientos, el
acreditar los supuestos para que se configure.
Lo
anterior adquiere importancia toda vez que la Isapre recurrida se ha
limitado a referir la norma de exclusión, a acompañar copia del
contrato, copia de algunos antecedentes referidos a la cirugía y una
publicación de carácter general, todos los cuales no cuestionan la
razón médica que motivó la intervención de la actora, con lo cual
la negativa a concurrir a solventar los gastos derivados de la
cirugía adquiere el carácter de arbitraria pues sólo obedece a la
voluntad de la empresa, sin que existan motivos o fundamentos para su
obrar.
Undécimo:
Que en razón de lo dicho el recurso deberá ser acogido.
Y
de conformidad además con lo que disponen el artículo 20 de la
Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta
Corte sobre la materia, se
revoca
la sentencia apelada de seis de julio de dos mil doce, escrita a
fojas 101, y se
acoge
el recurso de protección deducido en lo principal de 29, debiendo
Isapre CONSALUD S.A. concurrir al financiamiento de la cirugía de
que fue objeto el día 8 de noviembre de 2011 María Verónica Pérez
Vásquez en la Clínica Santa María, sin costas.
Regístrese y
devuélvase.
Redacción a cargo
del Abogado Integrante señor Lagos.
Rol N° 6588-2012.-
Pronunciado
por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros
Sr.
Sergio Muñoz G., Sr. Héctor Carreño S., Sr. Pedro Pierry A.,
y los Abogados Integrantes Sr. Jorge Lagos G., y Sr. Alfredo Prieto
B. No
firman, no obstante haber
concurrido al acuerdo de la causa,
los Abogados Integrantes Sr. Lagos
y Sr. Prieto
por estar ambos ausentes.
Santiago,
03 de enero de 2013.
Autoriza la Ministra
de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a tres
de enero de dos mil trece, notifiqué en Secretaría por el Estado
Diario la resolución precedente.
