Santiago, veintiuno
de enero de dos mil catorce.
Vistos:
Se
reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos
sexto, séptimo, noveno, décimo y décimo tercero, que se eliminan.
Y teniendo en su
lugar y además presente:
Primero:
Que la presente acción se interpone en representación de Sergio
Neira Fernández, en contra de la Isapre Masvida y en subsidio en
contra del Ministerio de Salud, impugnando el acto que se califica de
ilegal y arbitrario consistente en la negativa de la mencionada
Isapre de otorgar el medicamento Soliris o Eculizumab, prescrito al
recurrente como única alternativa de tratamiento efectivo de la
enfermedad que padece, esto es, Hemogloburina Paroxistica Nocturna,
afectando así las garantías constitucionales previstas en el
artículo 19 N° 1 y 2 de la Constitución Política de la República.
Segundo: Que
al informar la Isapre recurrida esgrime que no ha cometido
acto ilegal o arbitrario, por cuanto, tal como se le informó al
recurrente, en la especie no procede la Cobertura Adicional por
Enfermedades Catastróficas, que es un beneficio que tiene por objeto
aumentar la cobertura respecto de prestaciones de alto costo, pues
ella se encuentra regulada en la Circular N° 7 de la
Superintendencia de Salud, la que expresamente excluye de cobertura a
los medicamentos e insumos no registrados en el Instituto de Salud
Pública (ISP), encontrándose el medicamento Soliris en tal
situación.
Agrega
que siendo la CAEC una cobertura excepcional, adicional al plan de
salud y teniendo las características de un seguro, se rige por
normas restrictivas.
Tercero:
Que
en estos autos informó el Ministerio de Salud, quien realiza una
exposición acerca del régimen de inscripción de medicamentos
previsto en el Código Sanitario y en el Decreto Supremo N° 3 de
2010, del mismo Ministerio el cual se encuentra a cargo del Instituto
de Salud Pública. A continuación, explica el sistema de cobertura
de medicamentos para los beneficiarios del sistema público de salud,
señalando que para que ésta proceda se necesita que el medicamento
forme parte del Formulario Nacional de Medicamentos. Sin embargo,
reconoce que en casos extraordinarios y sólo para los usuarios del
sistema público, atendidas las necesidades de los pacientes, se
incluyen en la cobertura productos que no se encuentran en el
mencionado formulario y que incluso no cuentan con la autorización
de comercialización como sería el caso de Soliris, los que son
cubiertos dentro de las posibilidades presupuestarias con cargo a un
fondo de “Auxilio Extraordinario”, previo examen del caso
concreto donde se estudian antecedentes clínicos relacionados con la
recuperabilidad del paciente y también antecedentes socioeconómicos.
Cuarto:
Que a requerimiento del tribunal de alzada capitalino se acompañó
informe actualizado del estado de salud del recurrente. En éste se
expone que se le diagnosticó en el año 2008 “Hemogloburina
Paróxistica Nocturna”, enfermedad que se caracteriza por sufrir
quien la padece crisis hemolíticas, la que sin tratamiento tiene una
mortalidad de un 80%. Agrega que el recurrente ha experimentado más
de treinta hospitalizaciones debido a crisis hemolíticas, estando a
la fecha de emisión del informe hospitalizado desde hace un mes.
Se expone que la
enfermedad que afecta al recurrente lo tiene postrado, pues cualquier
esfuerzo físico empeora su condición clínica y que la perspectiva
de recuperación es nula de no mediar el financiamiento del
medicamento Soliris, el que se encuentra aprobado por la F.D.A. desde
el año 2007 y que permite a las personas afectadas por la enfermedad
del recurrente tener una vida completamente normal.
Quinto:
Que como ya se indicó, en la carta enviada por la Isapre al
recurrente –que motiva la presente acción constitucional- se le
expresa que no procede la cobertura del medicamento Soliris porque
éste no se encuentra aprobado por el Instituto de Salud Pública
operando la causal de exclusión de la Circular N° 7 de la
Superintendencia de Salud, lo cual está conteste con la
argumentación que desarrolló en el informe y en el recurso de
apelación. Lo anterior es relevante, porque no se ha esgrimido por
la recurrida la exclusión de la cobertura por tratarse de una
prestación ambulatoria. De modo que esta Corte asume que el único
inconveniente para otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas (CAEC) radica en la no aprobación del uso del
medicamento por el órgano respectivo y es, desde esta perspectiva,
que se emitirá el pronunciamiento.
Sexto:
Que
la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un
beneficio adicional al plan de salud del afiliado a una Isapre que
permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de
los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias
como algunas ambulatorias, realizadas en el país. Las condiciones en
las que opera esta cobertura extraordinaria se encuentran en la
Circular N° 7 de la Superintendencia de Salud, vigentes desde el 1
de julio del año 2005; estas instrucciones modifican la circular
anterior, esto es, la Circular N° 59 de 29 de febrero de 2000,
documento a través del cual por primera vez se regularon en nuestro
país las condiciones para el otorgamiento de la mencionada cobertura
adicional.
Séptimo: Que
efectivamente en el numeral 6º del artículo I del Anexo de la
Circular N° 7 de la Superintendencia de Salud, que establece las
condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas, se disponen las prestaciones que se excluyen de esta
cobertura adicional, contemplándose dentro del listado a los
medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de
Salud Pública de acuerdo a la normativa vigente del país.
Octavo:
Que para resolver adecuadamente la materia planteada en el recurso se
debe tener presente que el caso de autos presenta singularidades
propias, pues en la especie no sólo el médico tratante señala la
eficacia del medicamento prescrito al recurrente como única forma de
aliviar la enfermedad que padece, sino que ello también es
reconocido por el Ministerio de Salud, que, según se expuso en el
considerando tercero, autoriza el financiamiento de Soliris u otros
medicamentos para los usuarios del sistema público de salud a pesar
de no encontrarse aprobado por el Instituto de Salud Pública.
Noveno:
Que asentado lo anterior, debe determinarse en el objetivo que cumple
la exclusión consagrada en la Circular N° 7 de la Superintendencia
de Salud, el cual no es otro que velar porque se dé la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas respecto de medicamentos
que tengan una eficacia comprobada, cuestión que se asegura con la
aprobación del Instituto de Salud Pública. En efecto, tal como lo
expone el Ministerio de Salud, en nuestro país existe una clara
regulación del proceso de inscripción de los productos
farmacéuticos, la que busca comprobar que éstos cumplan con los
beneficios indicados en el tratamiento específico de cada enfermedad
y asegurar, además, que aquel no tenga efectos letales en la salud.
Es esta la razón por la que los medicamentos deben ser aprobados por
el Instituto
de Salud Pública,
estar amparados en un registro, por lo que sólo una vez cumplidos
todos los requisitos establecidos en la legislación se puede
proceder a su distribución y comercialización, cuestión que
también se encuentra expresamente regulada.
Sin embargo, el
Ministerio de Salud reconoce que este medicamento –Soliris- a pesar
de no contar con registro sanitario, ni formar parte del Formulario
Nacional de Medicamentos es financiado con cargo a Fondo
Extraordinario. Tal actuación únicamente puede tener respaldo en lo
preceptuado en el artículo 102 del Código Sanitario, norma que en
su inciso primero señala: “Ningún producto farmacéutico o
cosmético podrá ser comercializado ni distribuido en el país sin
que se proceda a su registro previo en el Instituto de Salud
Pública”. Agregando su inciso segundo: “Sin embargo, la
autoridad sanitaria podrá autorizar provisionalmente la venta o uso,
sin previo registro, de productos farmacéuticos para usos
medicinales urgentes, para investigación científica o ensayos
clínicos”. Claramente el uso de Soliris se autoriza, a pesar de no
estar registrado en nuestro país, porque es indispensable para los
pacientes que sufren “Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna”, por
lo que se está en presencia de un uso medicinal urgente.
Décimo: Que
lo anterior es trascendente, puesto que los usuarios del sistema
público de salud sí pueden acceder al medicamento Soliris, con
cargo al Fondo Extraordinario, con el cual se financian medicamentos
de alto costo. Pues bien, cabe preguntarse en qué posición se
encuentran los afiliados al sistema privado, dado que ellos no pueden
acceder al mencionado fondo y que las Isapres no tienen la obligación
legal de contar con fondos especiales para casos extraordinarios como
el que afecta al recurrente. La respuesta está dada por la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas, pues guardando las
proporciones, se puede señalar que el objetivo buscado por esta
cobertura adicional es el mismo que tiene el Fondo Extraordinario del
Ministerio de Salud, sólo que para el caso de los afiliados al
sistema privado dicha cobertura opera a modo de seguro.
Undécimo: Que
asentadas las ideas anteriores cabe analizar lo actuado por la Isapre
en relación al recurrente, a quien niega la cobertura por la sola
circunstancia de no estar aprobado el medicamento Soliris por el
Instituto de Salud Pública, sin atender al fin último de la
exclusión que, tal como se adelantó, busca garantizar que los
medicamentos que se cubren posean una eficacia comprobada, cuestión
que no está discutida en la especie, dado que es el propio
Ministerio de Salud quien para los afiliados al sector público
autoriza el financiamiento. Esa actuación reviste caracteres de
arbitrariedad, puesto que la recurrida no sopesa adecuadamente los
antecedentes de su afiliado, un joven de 22 años que se encuentra
postrado, que desde el año 2008 ha sufrido más de treinta
hospitalizaciones, que ha estado en riesgo vital y –en lo que es
aún más relevante- con el uso de éste medicamento puede hacer una
vida completamente normal. Así, en la especie la eficacia del
producto farmacéutico no se ha cuestionado, tampoco que es la única
alternativa de tratamiento. Todas estas circunstancias debieron ser
analizadas por la Isapre, que debió evaluar este caso
extraordinario, cuestión que no realizó, limitándose a una simple
aplicación exegética de la exclusión contemplada en la circular N°
7 de la Superintendencia de Salud.
Duodécimo: Que
en
estas condiciones, la negativa de la recurrida de otorgar el
medicamentos que requiere Sergio Neira Fernández,
constituye
un acto arbitrario que, sin duda, amenaza la garantía del derecho a
la vida y a la integridad física del recurrente, pues lo priva, en
la práctica, del acceso al mismo, infiriéndole un daño grave y
significativo que afecta no sólo este derecho fundamental, sino que
además, conculca la igualdad ante la ley desde que deja al
recurrente en un plano de desigualdad frente a los usuarios del
sistema público quienes, eventualmente, una vez analizados sus casos
pueden acceder a cobertura del medicamento Soliris.
Décimo tercero:
Que de lo antes referido fluye que corresponde otorgar la
indispensable tutela, adoptándo las medidas conducentes a
restablecer el imperio del derecho.
Y de conformidad,
además, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución
Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte sobre la
materia, se
confirma la
sentencia apelada de diecinueve de diciembre último, escrita a fojas
104, con las siguientes declaraciones:
I.-
La Isapre Masvida deberá proceder a entregar financiamiento del
medicamento Soliris bajo la modalidad de Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas, adoptando las medidas necesarias para
que sea un prestador de su red quien disponga la entrega del
tratamiento de acuerdo con la dosificación señalada en el informe
de fojas 60.
II.-
El Ministerio de Salud adoptará las medidas necesarias para que el
Instituto de Salud Pública autorice el uso de Soliris para el
tratamiento del actor, en los términos del inciso segundo del
artículo 102 del Código Sanitario.
Se
previene
que el Ministro señor Fuentes fue del parecer de confirmar la
sentencia impugnada en virtud de sus propios fundamentos.
Regístrese
y devuélvase.
Redacción
a cargo del Ministro señor Pierry.
Rol
N° 413-2014.-
Pronunciado
por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros
Sr. Rubén
Ballesteros C.,
Sr. Pedro Pierry A., Sra. María Eugenia Sandoval G., Sr. Juan
Eduardo Fuentes B., y el Abogado Integrante Sr. Arnaldo Gorziglia B.
No
firman, no obstante haber
concurrido al acuerdo de la causa,
el Ministro señor Pierry
por estar en comisión de servicios y el Abogado
Integrante señor Gorziglia
por estar ausente.
Santiago, 21 de enero de 2014.
Autoriza la Ministra
de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a
veintiuno de enero de dos mil catorce, notifiqué en Secretaría por
el Estado Diario la resolución precedente.
