Santiago, trece de enero de dos mil dieciséis.
VISTOS:
En estos autos, tramitados ante el Décimo Séptimo Juzgado Civil de Santiago, Rol Nro. 3380-2010, sobre cumplimiento de contrato con indemnización de perjuicios, caratulado “Santander Benavente María Carolina con Isapre Banmédica S.A.”, por sentencia escrita a fojas 389 y siguientes, de fecha treinta de octubre de dos mil catorce, se acogió la demanda sólo en cuanto ordenó a la demandada dar estricto cumplimiento al contrato de salud suscrito con la demandante procediendo al pago de la cobertura injustamente denegada, y condenó a la Isapre Banmédica al pago de la suma de 65 Unidades de Fomento por concepto de daño patrimonial.
Ambas partes dedujeron sendos recursos de apelación en contra del fallo, y una Sala de la Corte de Apelaciones de Santiago, por resolución de veintitrés de abril de dos mil quince, que se lee a fojas 467 y siguientes, lo revocó, resolviendo rechazar íntegramente la demanda interpuesta a fojas 16.
En contra de esta última resolución, la actora dedujo recurso de casación en el fondo.
Se trajeron los autos en relación.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que por el recurso de casación en el fondo se denuncia la vulneración de los artículos 1545, 1698, 1702 del Código Civil y 346 del Código de Procedimiento Civil, infracción que según relata la recurrente se produce al concluir el fallo que su representada no acreditó que la intervención quirúrgica a la que se sometió tenía un carácter curativo y, por lo mismo, se encontraba dentro de la causal de exclusión alegada por la demandada.
Reclama que la sentencia impugnada alteró la carga de la prueba, regulada en el artículo 1698 del Código Civil, ya que no obstante ser un hecho de la causa que entre las partes se celebró un contrato de salud, en virtud del cual la Isapre Banmédica se obligó a darle cobertura a las prestaciones médicas y de salud a que la demandante debiera someterse, estando la última obligada como contraprestación contractual a pagar una suma de dinero mensual, impuso a su representada el deber de probar la no concurrencia de la causal de exclusión invocada por la contraria. Arguye que la intervención quirúrgica realizada sí tenía un carácter reparatorio o curativo, por lo que se encontraba cubierta por el contrato de salud, de manera que al justificar la demandada su negativa al pago en razón de sostener que, por el contrario, se trataba de una exclusión que la eximía de su deber de cumplir el contrato, tal presupuesto fáctico debía ser demostrado por quien lo alegaba.
Indica que la controversia tiene su origen en un contrato de salud, de manera que, conforme a la naturaleza del mismo, el asegurado se encuentra resguardado por la cobertura contratada a menos que la Isapre o aseguradora invoque una causal de exclusión, caso en el cual el peso de la prueba corresponde a quien la alega, lo que fue ignorado por el tribunal de alzada.
Agrega que los jueces, al resolver desestimar la acción de marras, vulneraron la ley del contrato al desconocer el carácter obligatorio del mismo, pues dicha convención estableció una cobertura de salud que amparaba una cirugía plástica con fines terapéuticos o curativos, sin que se haya establecido en el proceso que los suscribientes la hubiesen dejado sin efecto o concurrido alguna causa legal que impidiera darle aplicación.
Por último, sostiene que la sentencia recurrida infringe los artículos 346 del Código de Procedimiento Civil y 1702 del Código Civil, al dar valor al oficio n° 310 de 7 de junio de 2010 emanado de la Superintendencia de Salud, documento que sirvió de fundamento a la decisión del tribunal para rechazar la demanda, ya que por tratarse de un instrumento privado emanado de un tercero ajeno al juicio, que no fue ratificado por quien lo otorgó, carecería de valor probatorio.
SEGUNDO: Que para una acertada resolución del recurso de nulidad sustancial, resulta conveniente dejar constancia de los siguientes antecedentes del proceso:
1.- Doña María Carolina Santander Benavente interpuso demanda de cumplimiento de contrato con indemnización de perjuicios en contra de la Isapre Banmédica S.A.
Relata que en julio de 2009, luego de realizarse varios exámenes médicos por fuertes dolores en la zona lumbar, se le diagnosticó una severa hipertrofia mamaria bilateral, recomendando su médico tratante someterse a una cirugía de reducción mamaria. En razón de ello, concurrió a la Isapre con la finalidad de averiguar la real cobertura para dicha intervención, entregando todos los antecedentes médicos, exámenes y presupuestos que la justificaban. Con posteridad la propia demandada le remitió el informe de cobertura, documento que expresaba los rubros a cubrir y, creyendo que los gastos serían reembolsados al tenor del referido instrumento, el 31 de agosto de 2009 se sometió en la Clínica Alemana a la aludida intervención quirúrgica.
Agrega que practicada la cirugía y luego de solicitar el pago de las prestaciones a que se sometió, se le comunicó por carta certificada que aquélla no se le otorgaría, pues los antecedentes médicos no avalarían la misma con fines terapéuticos, considerando la demandada que la prestación revestía el carácter de estética y, por lo tanto, se encontraba excluida de cobertura contractual. Explica que según el informe de cobertura, bajo el ítem “importante”, se indicaron una serie de requisitos necesarios para hacer efectivo el presupuesto, el que no expresó como condicionante la cantidad de tejido extraído. En razón de los hechos expuestos reclama que, de haber sido informada en tal sentido, no se habría expuesto a la situación de falta de cobertura por parte de la Isapre y de los restantes seguros que cubrirían la operación.
2.- La demandada al contestar la demanda, solicitó su rechazo por estimar que la hipertrofia mamaría bilateral requiere que el tejido resecado sea superior a 500 gramos pero, que en el caso de autos, el protocolo operatorio señaló que la resección en mama izquierda fue de 175 gramos y en la derecha de 201 gramos. En ese contexto, explica que dada la escasa cantidad de tejido extraído, difícilmente la reducción a que se sometió la demandante podría tener un efecto relevante sobre la columna que justificara una cirugía con fines terapéuticos.
En consecuencia, argumenta que la denegación del pago de la cobertura reclamada se encuentra conforme a la normativa legal y contractual vigente, lo que fue ratificado por la Superintendencia de Salud con motivo del reclamo deducido por la actora ante dicho ente administrativo.
3.- El juez de primer grado acogió parcialmente la demanda luego de establecer que, conforme a la prueba rendida en autos, existió un incumplimiento del contrato de salud imputable a la demandada. Concluyó que la negativa a la cobertura que se reprocha a la Isapre no tiene una adecuada justificación y no se encuentra acorde con la normativa legal ni contractual, pues si bien el contrato celebrado entre las partes efectivamente contempla como exclusión de beneficios los tratamientos y/o cirugías plásticas con fines de embellecimiento, los antecedentes médicos acompañados le permiten sostener que la intervención quirúrgica a que fue sometida la demandante, previo diagnóstico de hipertrofia de mamas bilateral, tuvo por finalidad restablecer su salud y mejorar su calidad de vida.
Dicho fallo fue apelado por ambas partes y, conociendo una sala de la Corte de Apelaciones de Santiago de dichos recursos, revocó la sentencia del tribunal a quo, resolviendo rechazar la demanda.
TERCERO: Que en relación al incumplimiento alegado, la sentencia recurrida desestimó la acción interpuesta argumentando que la demandante no logró acreditar que la mamoplastía bilateral a la que se sometió tuviese un fin curativo o reparatorio, esto es, que su objeto haya sido corregir una dolencia lumbar que padecería, teniendo especialmente para ello presente el oficio n° 310 de 7 de junio de 2010 de la Superintendencia de Salud. Dicho instrumento refiere, al pronunciarse sobre la cobertura que la Isapre Banmédica debe otorgar a la mamoplastía que se realizó la demandante en el año 2009 con ocasión del reclamo deducido por la actora, que la escasa cantidad de tejido mamario resecado difícilmente podría tener un efecto relevante sobre la columna dorso-lumbar, cuya sintomatología dolorosa habría motivado la realización de una cirugía mamaria.
CUARTO: Que en el contexto de la controversia resulta pertinente recordar que la acción intentada, referida al cumplimiento forzado de contrato, se encuentra mencionada en el artículo 1489 del Código Civil, sin que exista un reconocimiento general al mismo. Se trata de un remedio al incumplimiento contractual que consiste en exigir la prestación debida tal como fue pactada, lo que constituye una clara aplicación de la fuerza obligatoria prevista en el artículo 1545 del Código Civil. Para que sea exigible la prestación debida basta que el acreedor acredite la existencia del contrato y alegue que hay incumplimiento, quedando a cargo del deudor probar el cumplimiento o lo que es lo mismo el pago de la obligación o alguna causal que le exonere del cumplimiento, ya sea legal como la fuerza mayor o convencional, como una hipótesis de exoneración prevista en el contrato
QUINTO: Que en el caso sub lite son hechos establecido por los jueces del fondo los siguientes:
a.- con fecha 31 de agosto de 2005 la demandante celebró un contrato de salud con la Isapre Banmédica S.A;
b.- el 31 de agosto de 2009 doña María Carolina Santander Benavente se sometió a una cirugía de reducción mamaria bilateral realizada en la Clínica Alemana, previo diagnóstico de hipertrofia mamaria bilateral;
c.- con fecha 5 de octubre de 2009, mediante carta enviada a la actora, la demandada le comunicó su decisión de no otorgar cobertura a la cirugía de reducción mamaria realizada, alegando que los antecedentes médicos aportados no avalan que esta tuviese fines terapéuticos, considerándola estética y, por ende, excluida de la cobertura contractual.
SEXTO: Que el contrato de salud que liga a las partes, sujeto a las disposiciones establecidas en los artículos 171 y siguientes del D.F.L. N° 1 del año 2005, del Ministerio de Salud Pública, cubre el riesgo de enfermedad bajo las condiciones generales de que da cuenta el instrumento acompañado por ambas partes y no objetado, de cuya lectura se constata que la demandante, como beneficiaria del mismo, tiene derecho a los beneficios médicos y pecuniarios en la cuantía, forma y condiciones estipuladas en el respectivo plan de salud complementario pactado y, como contraprestación, debe pagar una determinada suma mensual a título del precio convenido.
Tal como consigna el fundamento décimo quinto de la sentencia de primer grado, reproducido por la de segunda instancia, en el artículo 7° del contrato, relativo a las exclusiones y otras restricciones, las partes estipularon lo siguiente: “Las prestaciones y beneficios pactados en el plan de salud complementario no regirán respecto de las siguientes situaciones, las que quedan expresamente excluidas de bonificación: a) cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. Se exceptúan la cirugía plástica destinada a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento y la destinada a reparar deformaciones sufridas en un accidente, y la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora”.
SÉPTIMO: Que el arbitrio de nulidad intentado se sustenta, en lo esencial, en la infracción que habrían cometido los jueces del fondo al imponer a la actora la carga de acreditar que la intervención quirúrgica a la que se sometió tenía un carácter reparador o curativo, es decir, que en la especie no concurrían los presupuestos de la causal de exclusión invocada por la Isapre Banmédica para denegar el pago de la cobertura convenida.
Se imputa, entonces, a los sentenciadores error de derecho en la asignación de la carga probatoria por haberla atribuido a la demandante, no obstante ser la institución de salud la obligada a proporcionar el beneficio contratado y, como consecuencia de esta inversión en el peso de la prueba, haber concluido, también equivocadamente, que la prestación reclamada estaba excluida de la cobertura pactada.
OCTAVO: Que el artículo 1698 del Código Civil, en su inciso primero, establece la directriz básica de distribución de la carga probatoria en nuestro ordenamiento civil, al disponer que incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta. La infracción de esta norma, que sin duda tiene el carácter de reguladora de la prueba, se configura en la medida que el fallo altere esa carga procesal. A esto cabe agregar que tratándose de las obligaciones contractuales el cumplimiento equivale al pago, entendido este, conforme lo dispuesto en el artículo 1568 del Código Civil, como “la prestación de lo que se debe”. En consecuencia, quien alega la extinción de la obligación debe acreditar que se pagó o, lo que es lo mismo, que hizo o entregó lo acordado.
NOVENO. Que del tenor de las normas antes indicadas debe concluirse que tratándose de cumplimiento específico, el acreedor sólo debe probar la existencia de la obligación y frente al incumplimiento de la misma, coloca al deudor en la obligación de aportar prueba suficiente entender que se extinguió dicha obligación por el pago o cumplimiento o que existe alguna causal de exoneración legal o convencional que justifique el incumplimiento.
En otros términos, probada por el acreedor la existencia de la obligación infringida, el deudor debe acreditar que cumplió con la
prestación contractual. Sólo en ese evento es posible que el demandado enerve la acción de cumplimiento específico.
DÉCIMO: Que el contrato celebrado por las partes consiste en un seguro que cubre el riesgo de enfermedad y confiere naturalmente al asegurado el derecho a ser compensado por los gastos en que incurra como consecuencia de aquello, sin perjuicio de definir los riesgos que son objeto de cobertura y las cláusulas de exclusión que limitan o excepcionan la responsabilidad del asegurador. Es esta, justamente, la defensa que ha esgrimido la demandada, la que intenta asilarse en que la cobertura del seguro no alcanza a cirugías plásticas de embellecimiento, lo que ocurriría en la especie y que acogió la sentencia recurrida. Sin embargo, la sentencia recurrida entiende que correspondía a la demandante acreditar que si se encuentra cubierta por la Isapre la cirugía que se le practicó, lo que contraviene el artículo 1698 del Código Civil, pues tratándose de una eximente de cumplimiento, como es el caso, le corresponde a quien la alega probarla. En este caso la demandada alegó una eximente contractual, es decir, una situación extraordinaria, al entender que la prestación médica carecía de fines terapéuticos, lo que importa que sea ella quien debe acreditarlo conforme lo dispuesto en el artículo 1698 del Código Civil.
UNDÉCIMO: Que, en consecuencia, el demandante ha probado la existencia de la convención en cuya virtud se estipuló como obligación de la Isapre Banmédica el otorgar beneficios médicos y pecuniarios en la cuantía, forma y condiciones estipuladas en el plan de salud complementario pactado, asumiendo la demandada la obligación de prestar cobertura en aquellos casos en que la beneficiaria requiera de una cirugía plástica que tenga una finalidad curativa o reparadora.
Luego, establecida la existencia de la obligación, era carga de la deudora rendir prueba suficiente en orden a demostrar que la cirugía de reducción mamaria efectuada correspondía a la causal de exclusión alegada, esto es, una destinada a fines de embellecimiento.
DUODÉCIMO: Que, no obstante lo antes expuesto, la Corte de Apelaciones de Santiago, según se desprende de su considerando cuarto, exigió a la demandante acreditar que la referida mamoplastía bilateral se realizó con fines curativos o reparatorios, específicamente con el objeto de corregir una dolencia lumbar, infringiendo de este modo el artículo 1698 del Código Civil que consagra la carga de la prueba, en relación con el artículo 1547 inciso 3° del mismo cuerpo legal. Del tenor de tales normas corresponde al deudor de la obligación el rendir prueba suficiente en orden a establecer la procedencia de la causal de exclusión alegada, lo que fue ignorado por los jueces quienes, por el contrario, impusieron tal carga a la actora.
En consecuencia, el error de derecho denunciado es efectivo y ha influido sustancialmente en lo dispositivo del fallo, al haberse alterado el peso de la prueba al exigir al acreedor de la obligación la prueba del carácter terapéutico de la intervención, siendo que le correspondía a la deudora acreditar la causal de exclusión.
DÉCIMO TERCERO: Que debiendo ser admitida la casación en el fondo por infracción a algunos de los preceptos legales que se impugnan en el recurso, resulta innecesario pronunciarse acerca de los demás errores de derecho, que a decir del recurrente se habrían cometido en la sentencia objetada.
Por estas consideraciones y de conformidad, además, con lo dispuesto por los artículos 764, 767, 785 y 805 del Código de Procedimiento Civil, se acoge el recurso de casación en el fondo deducido en la presentación de fojas 470, por el abogado don Luis Cifuentes Araya, en representación de la demandante, en contra de la sentencia de veintitrés de abril de dos mil quince, escrita a fojas 467 y siguientes, la que se invalida y se reemplaza por la que se dicta a continuación, separadamente y sin nueva vista
Acordada con el voto en contra de los Ministros señora Maggi y señor Fuentes, quienes estuvieron por rechazarlo, teniendo para ello en especial consideración:
Primero: Que el artículo 1698 del Código Civil adopta el criterio de normalidad, es decir, hace recaer el onus probandi en quien propone una alegación contraria al orden normal de las cosas o de una situación jurídica establecida.
“Son estados normales –explica el autor Emilio Rioseco Enríquez_ todos aquellos que en el derecho constituyen el modo de ser perfecto y habitual de las personas o cosas, sin limitaciones ni restricciones. … Por eso, quien demanda por cobro de pesos debe probar el contrato de donde nace la obligación que exige (artículo 1698), y quien alega la mala fe o el dolo debe probarlo (artículo 707 y 1459); así como el que invoque haber existido culpa en la ejecución de un hecho ilícito debe demostrarla (artículo 2329) (Nociones sobre la Teoría de la Prueba, Revista U. de Concepción N°73, pag.298)
Segundo: Que la doctrina y jurisprudencia han interpretado el precepto antes aludido como una regla conforme a la cual la carga de la prueba de los hechos normalmente constitutivos de su pretensión corresponde al actor y, al demandado, el acreditar los hechos extintivos, impeditivos o excluyentes de la relación jurídica en discusión. “Son hechos constitutivos los que determinan la existencia o validez de una situación jurídica”….”Son hechos impeditivos los que se oponen a la existencia o validez de la relación jurídica, modificativos, los que alteran su contenido o sus efectos y extintivos, los que hacen desaparecer los efectos jurídicos del hecho o del acto” (. Emilio Rioseco Enríquez, obra citada.)
Siguiendo estos razonamientos, corresponderá al actor probar los supuestos de hecho que configuran los extremos de su acción, en cuanto sean contrarios al estado normal de las cosas o a una situación aparentemente establecida, en tanto que el demandado deberá acreditar los supuestos que sirven de base a su excepción o defensa.,
Tercero: Que en la especie la actora demanda el cumplimiento forzado del contrato celebrado con la Isapre Banmédica, alegando el no pago de la cobertura médica con ocasión de una cirugía de reducción mamaria que, según afirma, tuvo carácter de terapéutico y no de embellecimiento. De forma que, al tenor del aludido artículo, correspondía a dicho litigante demostrar los extremos en que sustentó su pretensión, específicamente, el supuesto de la obligación cuyo incumplimiento reclama.
Cuarto: Que del tenor del contrato acompañado se constata que las partes expresamente excluyeron el pago de las prestaciones de salud relativas a cirugías plásticas con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo objeto, con la sola excepción de aquellas que tuvieran una finalidad estrictamente curativa o reparadora.
La referida cláusula de exclusión prevista en el contrato describe las hipótesis en las cuales el siniestro se encuentra fuera de la cobertura pactada, es decir, queda fuera del riesgo contratado. No se trata propiamente de una eliminación de riesgos, sino de circunstancias
necesarias para que una situación determinada pueda quedar cubierta por el seguro, de acuerdo a las condiciones particulares del mismo.
Quinto: Que no hay duda que la cobertura de un seguro sólo alcanza a los riesgos definidos en la póliza, en este caso, las prestaciones de salud, con exclusión de las relativas a cirugías plásticas con fines de embellecimiento.
En consecuencia, siendo la cirugía a la que se sometió la demandante una de carácter plástico, era su deber probar que tenía un fin estrictamente curativo, es decir, que su objetivo era corregir una patología lumbar y que por ende, estaba incluida entre las prestaciones de salud definidas en la póliza. De esta manera, a diferencia de lo que sostiene la recurrente, la sentencia impugnada dio correcta aplicación al artículo 1698 del Código Civil, desde que obligó al demandante a cumplir una carga procesal que le correspondía. Por lo expuesto, a juicio de los disidentes no se advierte incumplimiento contractual que haga responsable a la demandada del pago de las prestaciones que se pretende en la demanda.
Redacción a cargo de la Ministra señora Rosa María Maggi D.
Regístrese.
Rol N° 7581-2015.-
Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema por los Ministros Sres. Haroldo Brito C., Guillermo Silva G., Sra. Rosa Maggi D., Sr. Juan Fuentes B. y Abogado Integrante Sr. Carlos Pizarro W.
No firman el Ministro Sr. Fuentes y el Abogado Integrante Sr. Pizarro, no obstante haber concurrido ambos a la vista del recurso y acuerdo del fallo, por estar con permiso el primero y ausente el segundo.
Autorizado por el Ministro de fe de la Corte Suprema.
En Santiago, a trece de enero de dos mil dieciséis, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.
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Santiago, trece de enero de dos mil dieciséis.
En cumplimiento a lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 786 del Código de Procedimiento Civil, se procede a dictar la siguiente sentencia de reemplazo que corresponde de conformidad con la ley.
VISTOS:
Se reproduce la sentencia en alzada.
Se tienen por reproducidos, además, los razonamientos octavo a undécimo del fallo de casación que antecede.
Y SE TIENE EN SU LUGAR Y ADEMÁS PRESENTE:
PRIMERO: Que habiéndose acreditado la existencia de un contrato válidamente celebrado entre las partes y alegado el incumplimiento del mismo, conforme lo dispone el artículo 1698 en relación al 1547 inciso 3°, ambos del Código Civil, era deber de la demandada establecer si en la especie la cirugía de reducción mamaria a que sometió la actora era de aquellas que se encontraban dentro de las causales de exclusión, específicamente, una con fines de embellecimiento.
SEGUNDO: Que esta Corte comparte los argumentos expuestos por el tribunal a quo en sus considerandos décimo séptimo y siguientes, en cuanto a que la demandada no rindió prueba suficiente en autos que permitiera concluir que la mamoplastía realizada sólo tuvo una finalidad de embellecimiento y no se orientó a corregir una patología de la paciente detectada con ocasión del previo diagnóstico de una serie de dolencias asociadas a la zona lumbar, hombros, una posición “Swey Back” muy severa e hipertrofia mamaria bilateral.
TERCERO: Que, así, y como corolario de todo lo antes dicho, resulta que del mérito de las probanzas de autos ha quedado demostrado que la demandada no cumplió el contrato previamente celebrado, al negar el pago de una cobertura médica que no se encontraba contenida en las exclusiones previstas en el contrato de salud. Así, por reunirse todos y cada uno de los elementos en estudio, corresponde acoger la demanda de cumplimiento forzado de contrato, en los mismos términos en que fue decidido por el tribunal de primer grado.
Por estas consideraciones y en atención, además, a lo dispuesto en los artículos 1698, 1547 inciso 3° del Código Civil y 186 del Código de Procedimiento Civil se declara que:
Se confirma la sentencia de treinta de octubre de dos mil catorce, corriente a fojas 389 y siguientes.
Acordada la confirmatoria con el voto en contra de los Ministros señora Maggi y señor Fuentes, quienes estuvieron por revocar lo resuelto en primera instancia, sobre la base de su disidencia formulada en la sentencia de casación que antecede.
Redacción a cargo de la Ministra Sra. Rosa María Maggi D.
Regístrese y devuélvase, con sus agregados.
Rol N° 7581-2015.-
Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema por los Ministros Sres. Haroldo Brito C., Guillermo Silva G., Sra. Rosa Maggi D., Sr. Juan Fuentes B. y Abogado Integrante Sr. Carlos Pizarro W.
No firman el Ministro Sr. Fuentes y el Abogado Integrante Sr. Pizarro, no obstante haber concurrido ambos a la vista del recurso y acuerdo del fallo, por estar con permiso el primero y ausente el segundo.
Autorizado por el Ministro de fe de la Corte Suprema.
En Santiago, a trece de enero de dos mil dieciséis, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.
