Santiago, veintiocho de diciembre de dos mil diecisiete.
Vistos:
Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de
sus fundamentos cuarto y quinto, que se eliminan.
Y teniendo en su lugar y además presente:
Primero: Que en la especie, se ha deducido acción de
protección de derechos constitucionales por la recurrente
Elba María Calderón Anacona en contra de Seguros CLC S.A.
por el acto arbitrario e ilegal consistente en la negativa
a otorgar cobertura por la cirugía a la tiroides realizada
a su hija María José Muñoz Calderón, asegurada por la
recurrida, por considerar que corresponde a una patología
preexistente no declarada.
Segundo: Que, la Isapre recurrida, a efectos de
justificar la negativa de cobertura de la intervención
quirúrgica realizada a la hija de la actora se asila en que
a partir de la cartola de bonificación de la Isapre de la
paciente se pudo establecer que se había realizado exámenes
de ecotomografía de tiroides a la paciente en el año 2011,
los que no fueron informados oportunamente a su parte. Fue
a propósito de solicitar copias de esos exámenes, que se
pudo constatar que desde el año 2011, la asegurada padece
de tiroiditis crónica.
Los antecedentes acompañados a estos fines por la
recurrida son:
1) Informe, de fecha 21 de junio de 2011, emanado de la Red de Salud UC, que acredita que ya a esa
época, la Srta. Muñoz Calderón presentaba signos de
Tiroiditis;
2) Ecografía Tiroidea de 14 de octubre de 2014,
el que da cuenta que la asegurada se realizaba
habitualmente controles de su tiroiditis crónica;
3)
Informe de Gastos por Beneficiario, documento que acredita
que previo a la contratación del seguro en el año 2012, la
asegurada se había realizado una serie de exámenes que
deliberadamente omitió informar y
4) Certificado del Dr.
Fernando Latorre Belmar, quien señala que la Srta. Muñoz
desde el año 2007 que es atendida en su consulta, habiendo
sido diagnosticada el año 2011 con Tiroiditis Inmunológica
(Hashimoto), habiéndose prescrito tratamiento con Eutirox,
circunstancia que afirma jamás fue informada a su parte.
Tercero: Que los antecedentes reseñados en el
considerando anterior y, en particular el signado con el
número 4), dejan en evidencia que la hija de la actora fue
diagnosticada, con antelación a su incorporación al seguro
contratado con la recurrida, de tiroiditis crónica. Sin
embargo, preciso es tener en consideración que la cobertura
solicitada se relaciona con las prestaciones de salud
recibidas con ocasión del diagnóstico de carcinoma tiroideo
papilar, patología que – de acuerdo a lo afirmado en el ya
citado documento N° 4), no necesariamente es consecuencia
de la tiroiditis que padecía la joven, lo que permite concluir que en definitiva no consta la existencia de un
diagnóstico previo de la enfermedad que actualmente aqueja
a la asegurada.
Cuarto: Que al efecto preciso es tener presente que
el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del
Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2006 del Ministerio de
Salud, señala que: “se entenderá que son prexistentes
aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud
que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas
médicamente con anterioridad a la suscripción del
contrato”. Es un requisito, entonces, que exista un
diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la
prexistencia de la enfermedad y que ésta esté directamente
relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que
se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado
esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la
suscripción del contrato, lo que en la especie no se ha
demostrado.
Quinto: Que, de acuerdo a lo expuesto y no existiendo
un diagnóstico médico anterior, respecto de la patología
en comento, no es posible determinar que era exigible a la
asegurada proporcionar una información de la que carecía,
en los términos que la ley lo dispone de tal manera que una
falencia así conceptualizada no puede servir a la
aseguradora como argumento para negarse a bonificar los gastos que irrogó a la recurrente la operación por el
carcinoma tiroideo papilar que la aquejaba y que le fue
practicada en la Clínica Las Condes.
Sexto: Que, en consecuencia, la conducta de la
recurrida afectó la garantía constitucional de la
recurrente contemplada en el artículo 19 N°1 de la
Constitución Política de la República al impedirle el
acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición
de salud de su hija, así como también la del artículo 19
n°24 de la carta fundamental al negarse a otorgar la
cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual
corresponde que se acoja el recurso deducido en los
términos que se indicará en lo resolutivo del fallos.
Por estos fundamentos y lo dispuesto por el artículo
20 de la Constitución Política de la República y Auto
Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la
sentencia apelada de veintidós de agosto de dos mil
diecisiete y en su lugar se acoge el recurso de protección
disponiéndose que la recurrida debe otorgar la cobertura
pactada en el contrato de seguro, relativa a la
hospitalización de María José Muñoz Calderón en la Clínica
Las Condes desde el 13 de enero de 2016 hasta el día 15 del
mismo mes y año.
Acordada, con el voto en contra de las Ministras
señoras Egnem y Sandoval quienes estuvieron por confirmar el fallo en alzada teniendo únicamente presente que la
cuestión promovida no es de aquellas que deba ser
dilucidada por la vía de la presente acción constitucional
de cautela urgente, misma que no constituye una instancia
de declaración de derechos, sino que de protección de
aquéllos que, siendo preexistentes e indubitados, se vean
afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y
por ende en situación de ser amparados en esta sede,
presupuesto que en la especie no concurre. En consecuencia,
el presente recurso de protección no está en condiciones de
prosperar, sin perjuicio de otras acciones que pudieren
corresponder a la parte recurrente.
Regístrese y devuélvase.
Redacción a cargo de la Ministra Sra. Egnem.
Rol Nº 38.660-2017.
Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema
integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sra. Rosa
Egnem S., Sra. María Eugenia Sandoval G., Sr. Jorge Dahm O.
y Sr. Arturo Prado P. Santiago, 28 de diciembre de 2017.
En Santiago, a veintiocho de diciembre de dos mil diecisiete, se incluyó en el
Estado Diario la resolución precedente.
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ADVERTENCIA:
Si se trata de un fallo de Corte de Apelaciones o Juzgado, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial.
