Valdivia,
dos de octubre de dos mil diecinueve.
Visto:
El
señor Franklin Bustos Díaz, abogado a favor de don Mariana Araneda
Zúñiga, interpuso recurso de protección en contra Isapre Nueva Mas
Vida S.A y funda su presentación señalando que la recurrente es
titular de un plan de salud denominado Plan Médico Grupal Más 2012,
en virtud del cual la recurrida Isapre Nueva Más Vida S.A. se
comprometió a brindar cobertura para el pago de las prestaciones de
salud, así como también de aquellas que requieran sus cargas o
grupo familiar, bajo condición del pago de una prima o cotización
establecida en el contrato.
La
recurrente tomó conocimiento de una carta dirigida por la recurrida,
de 31 de julio del presente año, que fue dirigida a todos los
cotizantes afectos al plan de salud señalado, que se encuentra
inscrito a un plan grupal, cuyas condiciones considera un número
mínimo de 5.899 cotizantes adscritos al plan de salud grupal Más
2012 y que los gastos generados por los beneficiarios del plan,
considerando prestaciones curativas y subsidios por incapacidad
laboral, no deben superar el 90% de los ingresos percibidos de este
grupo.
La
recurrida le avisa el cese de las condiciones de vigencia por la
información que disponía al 31 de marzo de 2019, indicando que el
número de cotizantes adscritos al referido plan era solo de 5.249,
número menor al establecido, y los gastos en prestaciones curativas
y subsidios por incapacidad laboral (licencias médicas) en el
periodo comprendido entre el 1 de abril de 2018 y el 31 de marzo de
2019 asciendía al 152.9%, de los ingresos percibidos y pagados por
los afiliados adscritos al plan, porcentaje que supera el máximo
establecido del 90%.
Señala
que en cumplimiento a lo dispuesto en el numeral 3 del Título II del
Capítulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales de la
Superintendencia de Salud, que indica que si cesan todas o algunas de
las condiciones previstas para la vigencia del plan grupal, la Isapre
podrá proponer y acordar con los cotizantes, modificaciones al monto
de la cotización pactada o a los beneficios convenidos; y la Isapre
ha decidido mantener el precio de su plan de salud, rebajando los
porcentajes de cobertura en prestaciones, tal como se indica en la
cartilla del plan que se acompaña, manteniendo los topes de
bonificación.
Sostiene
el recurrente, que con esto la Isapre Nueva Masvida tomó la decisión
de modificar el plan de salud utilizando un mecanismo coercitivo para
obtener la voluntad del cotizante, esto es la amenaza de perder la
cobertura de salud. Con ello la Isapre no sólo resuelve, sino que
además se hace un mecanismo ilegítimo que le confiere imperio a su
decisión, tal cual se tratara de una Comisión Especial. Añade que
el plan MAS2012 vigente cubría el 100% frente a cualquier prestador
de los ítems que señala y que la modificación del plan MAS2012
experimenta una rebaja al 80%, cualquier prestador con excepción del
60% de Clínica Las Condes, Clínica Alemana de Santiago, Clínica de
Universidad de los Andes, Red Salud UC CHRISTUS y Clínica Santa
María. Indica que es indiscutido que la recurrente es titular del
plan de salud MAS 2012 que garantizan la cobertura de salud que
requieran personalmente o su grupo familiar autorizado como cargas
familiares. Asimismo, es indiscutido que la ley garantiza la
continuidad de los planes de salud mientras no suceda una causal
legal sobreviniente, calificada judicialmente.
Afirma
que el acto ilegal y arbitrario de Isapre Nueva Masvida consiste en
determinar por sí y ante sí la adecuación de los planes de salud
sin que en forma previa se cumpla el procedimiento establecido para
ello, pero en todo caso, sin que exista una resolución judicial o de
un equivalente jurisdiccional que así lo disponga, bajo la amenaza
de terminarlo si el cotizante no acepta la adecuación unilateral
dentro ciento plazo que se indica. Estima conculcadas las garantías
del artículo 19, numerales 1, 3, 9 y 24 de la Constitución Política
de la República y solicita expresamente que se deje sin efecto la
adecuación, terminación y disminución de beneficios que ya son
parte integrante de los derechos de la recurrente del Plan de Salud
MAS 2012 de que es titular la recurrente, así como también, que
ordene a la Isapre Nueva Masvida ajustar su actuar a derecho,
debiendo abstenerse de adoptar medidas unilaterales tendientes a
alterar la cobertura del Plan de Salud MAS2012, mientras no se cumpla
con los procesos establecidos en la normativa legal vigente y que se
condene en costas.
Informa
al tenor del recurso doña Ximena San Martín Saldías y don Daniel
Alejandro Salas Letelier, quienes oponen excepción de litis
pendencia del artículo 303 N°3 del Código de Procedimiento Civil,
haciendo presente que además de la presente causa, el 27 de agosto
de 2019, esto es con 4 días de antelación a la fecha de ingreso del
caso, se ingresó ante la Corte de Apelaciones de Concepción un
recurso de protección por el abogado don Mario Rojas Sepúlveda en
favor de 5.647 personas, entre las cuales se encuentra la recurrente,
doña Mariana Araneda Zuñiga. Dicho recurso se dirige contra su
mandante Isapre Nueva Masvida S.A. y contra la sociedad Nexus Chile
Health SpA. En dicha acción, ingresada ante la Corte de Apelaciones
de Concepción bajo el rol N° 19.030-2019, el fundamento es idéntico
al de la acción de protección que nos ocupa.
Señala
que en el caso existe identidad legal de las personas, pues ambas
causas han sido incoadas en representación y/o a favor de la Sra.
Araneda Zúñiga; a su vez, ambos recursos, se dirigen en contra de
su representada, Isapre Nueva Masvida S.A. También concurre la
identidad de la cosa pedida, ya que en ambos procesos se pide que
declare ilegales o arbitrarias las cartas de 31 de julio de 2019 y
suspenda los efectos de la misma. Existe identidad en la causa de
pedir, ya que lo que motiva ambos procesos es reclamar por el envío
de la carta de 31 de julio de 2019, a través de la cual se da inicio
al proceso de notificación y negociación de las modificaciones
propuestas a los afiliados al plan de salud grupal MAS2012.
En
subsidio, señala que debe rechazarse la acción constitucional de
protección, por encontrarse la situación de marras sometida a
decisión jurisdiccional mediante gestión iniciada antes que la
presente, encontrándose la situación bajo el imperio del derecho.
Contestando
el recurso señalan que el 31 de julio de 2019, Isapre Nueva Masvida
despachó Carta Certificada a los domicilios vigentes en el contrato
de salud de cada afiliado y beneficiario del plan grupal de salud
MAS2012, correspondiendo a un total de 5.249 Cartas, entre ellos, la
recurrente. Y con el único fin de que el proceso de negociación y
propuesta contenido en las Cartas Certificadas de 31 de julio de 2019
se verificara con estricto apego a la ley, Isapre Nueva Masvida
informó a la Superintendencia de Salud su intención de proponer y
acordar con los afiliados al plan grupal MAS2012 modificaciones al
mismo, en especial, lo referente a rebajas en los porcentajes de
coberturas en prestaciones, solicitando además al ente fiscalizador,
la revisión y pronunciamiento al proceso que la Isapre pretendía
llevar a cabo, adjuntando a dicha solicitud un primer formato de
Carta. Esto se hizo el 30 de abril de 2019, mediante Carta GG
292-2019, iniciando de esta forma un periodo de consulta previo ante
la autoridad competente.
Frente
a dicha solicitud, la Superintendencia de Salud se pronunció
mediante ORD. IF/N°4165 de 30 de mayo de 2019 y luego, mediante ORD.
IF/N°5876, de 19 de julio del año en curso, a través de los cuales
tomó conocimiento de la intención de iniciar el proceso mencionado,
haciendo observaciones al mismo y ordenando algunas correcciones a la
mentada carta, instruyendo “abstenerse de llevar a cabo el proceso
de modificación del plan grupal, en tanto no subsane las
observaciones formuladas”.
Sostiene
que su mandante ejecutó las correcciones ordenadas por la autoridad
competente y así lo comunicó a la Superintendencia de Salud el 23
de julio de 2019, a lo que esta autoridad resolvió expresamente
mediante ORD. IF/N°6426, que la Isapre corrigió los aspectos
observados. Señala que su mandante no ha realizado ningún acto que
pueda ser catalogado de ilegal o arbitrario, al contrario cada una de
sus actuaciones han sido realizadas con estricta sujeción a la Ley,
así como a los reglamentos, circulares, oficios y resoluciones que
regulan la materia, así como con respeto a los afiliados y
beneficiarios del Plan de Salud Grupal que es objeto de la
negociación, teniendo como único objetivo pactar las condiciones
más convenientes para ellos y que se ajusten al mejor interés de
las partes. Aclara que el Plan de Salud Complementario MAS2012
corresponde a un Plan GRUPAL de salud, motivo por el cual cuenta con
un estatuto propio en nuestro ordenamiento jurídico, totalmente
diferente a los planes individuales de salud.
Y
que los planes grupales tienen las siguientes características:
(a)
La existencia de “Beneficios adicionales”.
(b)
La forma de adecuación de estos planes no se realiza de acuerdo a lo
dispuesto por el artículo 197 del D.F.L N°1, pues dichas
prescripciones legales solo alcanzan a la revisión de planes
individuales de salud.
(c)
Deben contemplar las condiciones para el otorgamiento y mantención
de los “beneficios adicionales” de los que gozan.
(d)
Cesando las condiciones bajo las cuales se otorgaron estos
“beneficios adicionales”, existen tres posibilidades:
1.-
Modificación del monto de la cotización pactada;
2.- Modificación
de los beneficios contenidos; caso en que la Isapre deberá ofrecer
al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno podrá
contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podría
obtener de acuerdo a la cotización legal a que dé origen la
remuneración del trabajador en el momento de adecuarse su contrato;
y
3.-
Desahucio del contrato por parte del afiliado.
Añade
que la comunicación remitida el fecha 31 de julio del año en curso
no es más que el inicio del proceso de negociación que constituye
requisito previo al realizar cualquier modificación y/o terminación
de un plan de salud grupal, como lo es el Plan MAS2012; y que el
contenido de la Carta Certificada enviada, igualmente está conforme
a lo prescrito por el Compendio de Instrumentos Contractuales.
Hace
presente que el plan grupal indicado por la parte recurrente no
cumple con ninguna de las condiciones de vigencia mencionadas, pues
en los
meses
comprendidos entre el 1 de abril de 2018 y el 30 de marzo de 2019, el
número de cotizantes vigentes del plan MAS2012 es de 5.249 personas;
y la
siniestralidad
acumulada en el mismo periodo es de 152,9%.
Agrega
que el envío de las Cartas Certificadas se realizó bajo la forzada
necesidad de enviar a cada uno de los cotizantes en forma individual
una, toda vez que, contrario a lo que infundadamente pretende hacerle
creer la contraria en las distintas acciones impetradas, no existe
mandatario que represente a los afiliados y beneficiarios del plan
grupal de salud MAS2012, ya que ninguno de los cotizantes ha actuado
mediante representante o mandatario, obligando a su representada a la
realización de la comunicación en la forma señalada.
La
Carta Certificada de 31 de julio de 2019, titulada “Propuesta de
Modificación de Plan Médico Grupal MAS2012” luego de señalar el
motivo de la propuesta de modificación, explica detalladamente en
qué consisten estas modificaciones, de la siguiente forma: deja del
todo claro que, para producirse las modificaciones propuestas resulta
necesario que los cotizantes vayan personalmente, o debidamente
representados a suscribir estas modificaciones a cualquier sucursal
de Isapre Nueva Masvida; y otorga un plazo para la aceptación de los
nuevos documentos contractuales, que se extiende a lo menos hasta el
último día hábil del mes subsiguiente al del envío de la Carta. Y
respecto al plazo que se dio a los cotizantes, este cumple con lo
prescrito tanto en la forma como en el fondo pues las cartas fueron
enviadas el 31 de julio del año en curso y el plazo para aceptar o
rechazar las modificaciones propuestas por su representada se
extiende hasta el lunes 30 de septiembre de 2019, es decir, al último
día hábil del mes subsiguiente al del envío de la Carta.
Se
expuso el efecto que podrá traer el silencio ante la propuesta
efectuada, ofreciendo en este caso un plan de salud individual que no
podrá contemplar el otorgamiento de menores beneficios a los que
podría obtener en relación a la cotización legal de cada
cotizante.
Afirma
que el envío de la misiva jamás significó un riesgo de terminación
al plan de salud de la persona en cuyo favor se recurre, tampoco
representa una modificación unilateral del mismo sino, únicamente,
una revisión y propuesta de modificación del plan de salud MAS2012
con estricto apego a la normativa vigente, tanto en los hechos que la
anteceden y justifican, como en el procedimiento realizado.
Indica
que el inciso 3° del D.F.L N°1 de Salud del año 2005, también se
refiere a la situación precisa del caso de marras, prescribiendo que
en el evento de que, por cualquier causa se eliminen los beneficios
adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se
otorgaron, ello sólo podrá dar origen a modificaciones
contractuales relativas al monto de la cotización pactada o a los
beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el
contrato.
Con
todo, la Institución deberá ofrecer al cotizante un nuevo plan de
salud, el cual, en caso alguno, podrá contemplar el otorgamiento de
beneficios menores a los que podría obtener de acuerdo a la
cotización legal a que dé origen la remuneración del trabajador en
el momento de adecuarse su contrato.
Afirma
que no existe arbitrariedad o ilegalidad en el actuar de su
representada y que la recurrente no tiene un derecho indubitado. Se
pretende por la contraria traer a sede de recurso de protección una
discusión sobre el contenido, alcance e interpretación de un
documento que ni siquiera habría sido suscrito por quien en su favor
se recurre, pretendiendo que se conozca en esta oportunidad un asunto
que, a todas luces es de lato conocimiento. Pide el rechazo del
recurso.
Y
CONSIDERANDO:
Primero:
Que
el recurso de protección de garantías constitucionales, del
artículo 20 de la Constitución Política de la República es una
acción constitucional, cuyo propósito consiste en obtener de los
Tribunales superiores de justicia, una tutela eficaz y eficiente para
salvaguardar la integridad de los derechos fundamentales que aquélla
norma contempla.
Segundo:
Que,
la recurrida opone como excepción, la litis pendencia, alegando que
la recurrente es parte en el recurso Rol 19.030, de la Corte de
Apelaciones de Concepción. Al respecto se puede observar que no
existe coincidencia entre recurrentes y recurridos; no se basa en los
mismos fundamentos y tampoco contienen las mismas peticiones. Por lo
expuesto, esta excepción no puede ser acogida, más aun tratándose
de una acción de protección y no un juicio.
Tercero:
Que,
a fin de resolver la controversia, se tiene presente que lo que se
reprocha por la recurrente es el que, mediante una decisión
unilateral, se pretenda modificar un contrato denominado Plan Médico
Grupal Mas 2012, limitándose la recurrida a informar esta
circunstancia y las consecuencias que se derivan de ello.
Cuarto:
Que
la recurrida ha señalado que se trata de un procedimiento
establecido en la ley, específicamente artículo 200 del DFL N° 1
de 2005, del Ministerio de Salud, y que lo que se ha producido es tan
sólo el inicio del procedimiento, el que por lo demás se produjo
mediante la remisión de una carta cuyo tenor fue aprobado por la
Superintendencia de Isapres.
Quinto:
Al
respecto se debe tener presente que la alegación de la recurrida, de
ser esta carta tan sólo el inicio de un procedimiento será
rechazada, toda vez que de su propio contenido es posible observar
que queda dicho cuál será su consecuencia, decisión ya adoptada
por la recurrida,
faltando
tan sólo el transcurso del plazo que ella mismo fijó y que vence el
30 de septiembre de 2019, para que ésta decisión unilateral
produzca efectos.
Sexto:
Que tal como se ha señalado en anteriores ocasiones, respecto de las
decisiones adoptadas en este sentido en este tipo de contratos tanto
por la Excelentísima Corte Suprema como por este tribunal, estamos
frente a un contrato en la que las partes tienen derechos y
obligaciones, regulándose esta relación supletoriamente por las
normas aplicables a los contratos en el Código Civil.
Séptimo
: Que
de acuerdo a lo expuesto, se debe considerar, que se trata de un
contrato de adhesión, y las atribuciones, respecto a modificaciones
planteadas por la recurrida en él, como parte oferente , deben ser
interpretadas restrictivamente.
Octavo:
No
puede dejar de considerarse, que en la ejecución de este tipo de
contratos, la recurrida se ha subrogado en una obligación Estatal,
que consiste en asegurar el derecho a la salud a las personas ,
garantía contemplada en el numeral 9 del artículo 19 de la Carta
Fundamental, por lo que las decisiones que en virtud de la ejecución
de este contrato especialísimo se adopten, deben tener como objetivo
el bien común.
Al
respecto se debe tener presente, lo explicitado en el DFL 1 de 2005,
del Ministerio de Salud, en sus artículos 1 y 2, en que se señala
lo siguiente: “Artículo
1º.- Al Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla
el presente Libro, compete ejercer la función que corresponde al
Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud y de
rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar
y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.
Artículo
2º.- Para los efectos del presente Libro, integran el sector salud
todas las personas, naturales o jurídicas, de derecho público o
privado, que realicen o contribuyan a la ejecución de las acciones
mencionadas en el
artículo
1º. Las personas naturales o jurídicas, públicas y privadas que
laboran en salud coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el
Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que
éste apruebe, constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud,
en adelante el Sistema.”
Noveno:
Que, a fin de resolver, se debe considera lo contemplado en el
artículo 200 del DFL N° /2005 del MINSAL, que regula esta especie
de contrato, por lo que el análisis del actuar de la recurrida, será
cotejado con lo exigido por la norma, al tenor de las condiciones que
en ellas se contempla respecto de la ejecución de este tipo de
contratos de salud.
Décimo:
Que de dicho análisis legal, de la conducta de la recurrida, es
posible apreciar, que en el caso de marras , no sólo se ha omitido
toda probanza respecto de las variaciones en el número de afiliados
y en los gastos generados por los beneficiarios del plan que se
alegan como condiciones objetivas por parte de la recurrida, sino que
tampoco se ha acreditado por la Isapre , el cumplimiento de la
normativa establecida en el inciso primero del numeral 3.2 de la
Circular IF 94, de 2009, de la Superintendencia de Salud, mencionada
y entendida como pertinente por la propia recurrida, toda vez que no
probó que haya dado cumplimiento al proceso de negociación que la
Circular le impone en un primer orden de consideraciones, esto es, un
acuerdo de voluntades, que en caso de no prosperar la habilita para
ofrecer planesalternativos bajo condiciones equivalentes a las que
tenía al suscribir el contrato con la institución.
Undécimo:
Que,
se considera, que la conducta antes descrita vulnera el derecho de
propiedad de los recurrentes, al privarles del acceso a un plan de
salud surgido de un contrato válidamente celebrado, por lo que
concurriendo todos los requisitos para otorgar la tutela
constitucional pedida, se accederá a lo solicitado.
Por
estas consideraciones y visto, además, lo establecido en los
artículos 19 N° 21, N° 24 y 20 de la Constitución Política de la
República y Auto Acordado sobre Tramitación del Recurso de
Protección de Garantías Constitucionales, SE
ACOGE,
con costas, la acción de protección deducida por doña Mariana
Araneda Zúñiga, en contra Isapre Nueva Mas Vida S.A ex Isapre
Óptima y en consecuencia, se deja sin efecto el término impuesto
unilateralmente por la recurrida al contrato grupal de salud que la
une con la recurrente, manteniéndose vigente el plan de salud grupal
MAS 2012, sin variación alguna por este concepto.
Regístrese,
notifíquese y archívese, en su oportunidad.
Redactada
por el Ministro Titular Sr. Juan Ignacio Correa Rosado
Rol
2193 – 2019 PRO.
Pronunciado
por la Primera Sala de la C.A. de Valdivia integrada por los
Ministros (as) Juan Ignacio Correa R., Carlos Ivan Gutierrez Z. y
Abogado Integrante Juan Carlos Vidal E. Valdivia, dos de octubre de
dos mil diecinueve.
En
Valdivia, a dos de octubre de dos mil diecinueve, notifiqué en
Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.
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APORTES: Si tiene jurisprudencia de Chile interesante para publicar, por favor remita a información del mismo a editor@jurischile.com ADVERTENCIA: Si se trata de una sentencia de Corte de Apelaciones o Juzgado, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial.
